Von Christian Hoffmann
HIV-Literatur:
Wenn die Primärtherapie versagt
Kommentar:
Diese Metaanalyse gießt Wasser auf die Mühlen der PI-Befürworter: Wenn das Kind in den Brunnen gefallen ist (virologisches Versagen), was es unter beiden Regimen etwa gleich oft tut, ist es unter NNRTIs wohl tiefer gefallen als unter PIs. Angesichts der heutzutage jahrzehntelangen Therapie ist dies bei der Auswahl des Primärregimes möglicherweise zu berücksichtigen. Allerdings sagt die Studie weder etwas aus über den Erfolg der Zweitlinientherapie, noch darüber, ob es Unterschiede zwischen einzelnen Präparaten gibt - der Streit um die beste Primärtherapie wird weiter gehen.
Literatur
1. Riddler SA, Haubrich R, DiRienzo AG, et al. Class-sparing regimens for initial treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med 2008, 358:2095-106.
2. Gupta R, Hill A, Sawyer AW, Pillay D. Emergence of drug resistance in HIV type 1-infected patients after receipt of first-line highly active antiretroviral therapy: a systematic review of clinical trials. Clin Infect Dis 2008, 47:712-22.
3. Campbell TB. Choice of an initial antiretroviral regimen in the resource-limited setting: the cost of virologic failure. Clin Infect Dis 2008, 47:723-5.
Metaanalyse zeigt: Unter NNRTIs werden häufiger Resistenzen gefunden als unter PIs
Der Streit, ob eine NNRTI- oder eine geboosterte PI-basierte Primärtherapie besser ist, schwelt seit langem. Viele Aspekte wie Nebenwirkungen, Einnahmemodalitäten, Pillenzahl usw. spielen in der Diskussion um die Auswahl der ART eine Rolle. Für beide Ansätze gibt es gute Argumente, und bislang existiert nur eine einzige Studie, ACTG 5142, in der sich ein leichter, aber signifikanter Vorteil zu Gunsten der NNRTIs zeigte, nämlich einer Efavirenz-basierten Therapie gegenüber Lopinavir [1]. Britische Wissenschaftler gingen nun der Frage mit einer systematischen Auswertung sämtlicher Trials der letzten Jahre nach, die nun in CID veröffentlicht wurde [2].
In einer Kärrnerarbeit wurden insgesamt 20 Studien mit 7.940 Patienten analysiert. Alle Patienten erhielten entweder einen NNRTI oder einen geboosterten PI, alle Patienten zudem 3TC oder FTC. Virologisches Versagen fand sich unter beiden Regime-Arten in etwa gleich häufig, nämlich unter NNRTIs in 4,9 % (3,9 % - 6,1 %), verglichen mit 5,3 % (4,4 % - 6,4 %, p=0.50) unter PIs. Wesentliche Unterschiede zeigten sich dagegen unter den Patienten mit virologischem Versagen, bei denen eine genotypische Resistenztestung gelang. Mutationen wurden signifikant häufiger unter NNRTIs beobachtet. Dies galt sowohl für die NRTI-Schlüsselmutationen wie M184 und K65R, aber auch für Resistenzmutationen gegenüber NNRTI oder PI, siehe dazu die folgende Tabelle. Diese Unterschiede blieben auch bestehen, wenn nur die Studien mit neueren NRTIs berücksichtigt wurden.
| NNRTIs | PIs | P | |
|---|---|---|---|
| M184V | 35.3(29.3-41.6) | 21.0 (14.4-28.8) | <0.001 |
| K65R | 5.3(2.4-9.9) | 0.0 (0.0-3.6) | 0.01 |
| Resistenz gegenüber der 3. Substanz (NNRTI oder PI) |
53.0 (46-60) | 0.9 (0.0-6.2) | <0.001 |
Angesichts der niedrigeren Resistenzbarriere der NNRTIs kamen die Ergebnisse dieser Metaanalyse sicherlich nicht unerwartet. Schon in ACTG 5142 hatten sich mehr Resistenzen unter Efavirenz als unter Lopinavir/r gezeigt - insgesamt 12 (5 %) der 250 Patienten unter Efavirenz mit Therapieversagen hatten Resistenzen gegenüber zwei Substanzklassen entwickelt, gegenüber nur einem einzigen (< 1 %) unter Lopinavir [1]. Nach Aussage der Autoren der jetzt veröffentlichten Metaanalyse haben diese Daten Konsequenzen für die Therapie vor allem in Ländern mit beschränkten Ressourcen. Derzeit bestehen die Primärtherapien dort fast ausschließlich aus NNRTI-basierten Regimen, und die WHO-Leitlinien empfehlen in diesen Settings ausdrücklich NNRTIs für die Initialtherapie und PIs als Second-Line-Therapie. Bei dem in diesen Ländern meist schlechterem (weil seltenerem bzw. teilweise gar nicht vorhandenem) virologischen Monitoring könnten PIs jedoch in der der Primärtherapie möglicherweise besser geeignet sein als NNRTIs. In einem Editorial zu dieser Arbeit werden die Konsequenzen allerdings vorsichtiger beurteilt [3]. Bevor man an den Therapie-Leitlinien der WHO für Länder mit beschränkten Ressourcen etwas ändere, sollten, so Thomas V. Campbell von der Universität Denver, erst einmal die Mittel verbessert werden, um virologisches Versagen auch in diesen Ländern früher zu erkennen.
