Neue Leitlinie Gonorrhoe

20. Februar 2019

Die DSTIG hat in Zusammenarbeit mit vielen anderen Fachgesellschaften die Leitlinie aktualisiert.

Die Resistenzsituation bei N. gonorrhoeae in Deutschland ist nicht besorgniserregend. Damit das auch so bleibt, wird als Therapiestandard nach wie vor Ceftriaxon 1-2 g IV ggf. plus 1,5 g Azithromycin empfohlen. Je nach Situation nennt die Leitlinie aber auch diverse Alternativen. Wichtig ist es, nach dem Herkunftsland der Ansteckung zu fragen, denn es wurden insbesondere aus Asien importierte multiresistente Keime beschrieben.

Indikation zur Therapie

Nachweis von N. gonorrhoeae durch Kultur und/oder NAAT

  • mikroskopischer Nachweis intrazellulärer Diplokokken (Gram-oder Methylenblau-Präparat) bei Männern mit urethralem Ausfluss, wenn andere diagnostische Möglichkeiten nicht zur Verfügung stehen (nach vorheriger Entnahme von Material für Kultur und/oder NAAT)

  • eitriger urethraler Fluor (Männer und Frauen) bzw. Zervizitis bei entsprechender Sexualanamnese (auch ohne sofortigen Erregernachweis, ebenfalls nach vorheriger Entnahme von Material für Kultur und/oder NAAT)

  • PID (im akuten Fall auch ohne Erregernachweis, jedoch erst nach Entnahme von Untersuchungsmaterial aus der Zervix und ggf. von intraabdominal

  • Eitrige Opththalmoblenorrhoe des Erwachsenen (nach Abstrich)

  • Eitrige Opththalmoblenorrhoe des Neugeborenen und eine unbehandelte Gonokokken Infektion der Mutter bei Geburt

Kalkulierte Therapie der unkomplizierten Gonorrhoe der Harnröhre, der Zervix, des Rektums und des Pharynx

Vor der Durchführung einer kalkulierten Therapie soll Material zum Nachweis einer Infektion mit N. gonorrhoeae und zum Ausschluss einer Co-Infektion mit C. trachomatis oder M. genitalium aus den Lokalisationen genital, oral, pharyngeal entnommen werden. Eine Materialentnahme sollte auch für die Empfindlichkeitstestung von N. gonorrhoeae bereitgestellt werden.

Bei fehlendem Erregernachweis und nicht gegebener PatientInnenadhärenz

Ceftriaxon 1-2 g i.v. oder i.m. als Einmaldosis
plus
Azithromycin 1,5 g p.o. als Einmaldosis

oder: Wenn eine i.m.-Verabreichung kontraindiziert und eine i.v.-Verabreichung nicht möglich ist:

Cefixim 800 mg p.o. als Einmaldosis oder 2x400 mg p.o. im Abstand von 8-12 Stunden
plus
Azithromycin 1,5 g p.o. als Einmaldosis

Diese Alternative mit Cefixim ist für den Pharynx nicht ausreichend! Cefixim wird daher bei pharyngealer Gonorrhoe nicht empfohlen. Hier muss vordringlich parenteral behandelt werden. Alternative Therapie-Regime nur nach Testung der Empfindlichkeit.

Zur i.m.–Verabreichung von Ceftriaxon vgl. Anhang!

Bei fehlendem Erreger-Nachweis und gegebener PatientInnen-Adhärenz

Ceftriaxon 1-2 g i.m. oder i.v. als Einmaldosis

oder: Wenn eine i.m.-Verabreichung kontraindiziert und eine i.v.-Verabreichung nicht möglich ist:

Cefixim 800 mg p.o. als Einmaldosis oder 2x 400 mg p.o. im Abstand von 8-12 Stunden

Diese Alternative ist für den Pharynx nicht ausreichend! Cefixim wird daher bei pharyngealer Gonorrhoe nicht empfohlen. Hier soll vordringlich parenteral behandelt werden. Alternative Therapie-Regime nur nach Testung der Empfindlichkeit.

Zur i.m.–Verabreichung von Ceftriaxon vgl. Anhang!

Bei isoliertem Erreger-Nachweis und gegebener PatientInnen-Adhärenz

Es sollte für Kultur mit Empfindlichkeitstest Material bereitgestellt werden.

Ceftriaxon 1-2 g i.m. oder i.v. als Einmaldosis
oder: Wenn eine i.m.-Verabreichung kontraindiziert und eine i.v.-Verabreichung nicht möglich ist:
Cefixim 800 mg p.o. als Einmaldosis oder 2x 400 mg p.o. im Abstand von 8-12 Stunden

Diese Alternative ist für den Pharynx nicht ausreichend! Cefixim wird daher bei pharyngealer Gonorrhoe nicht empfohlen. Hier soll vordringlich parenteral behandelt werden. Alternative Therapie-Regime nur nach Testung der Empfindlichkeit.

Zur i.m.–Verabreichung von Ceftriaxon vgl. Anhang!

Bei isoliertem Erreger-Nachweis und gegebener PatientInnen-Adhärenz

Es sollte für Kultur mit Empfindlichkeitstest Material bereitgestellt werden.

Ceftriaxon 1-2 g i.m. oder i.v. als Einmaldosis
oder: Wenn eine i.m.-Verabreichung kontraindiziert und eine i.v.-Verabreichung nicht möglich ist:
Cefixim 800 mg p.o. als Einmaldosis oder 2x 400 mg p.o. im Abstand von 8-12 Stunden

Diese Alternative ist für den Pharynx nicht ausreichend! Cefixim wird daher bei pharyngealer Gonorrhoe nicht empfohlen. Hier soll vordringlich parenteral behandelt werden. Alternative Therapie-Regime nur nach Testung der Empfindlichkeit.

Zur i.m.–Verabreichung von Ceftriaxon vgl. Anhang!


Kommentar:

  • Ceftriaxon 1-2 g wird idealerweise als Kurzinfusion verabreicht. Bei i.v. Drogenkonsumierenden finden sich oft keine geeigneten Venen, sodass eine intramuskuläre Gabe erfolgen muss. Da dies sehr schmerzhaft ist, muss Lidocain zugesetzt werden. Auch bei Schwangeren ist dies möglich und notwendig (s.u. und vgl. embryotox.de).
  • Mit Ceftriaxon existieren umfangreiche klinische Erfahrungen bezüglich der Therapie der Gonorrhoe. Heilungsraten von 99,2% bei urogenitaler anorektaler Gonorrhoe sowie 98,9% bei pharyngealer Gonorrhoe wurden beschrieben 178,179. Aufgrund der Berichte über zunehmende Resistenzentwicklung wird in den Leitlinien der CDC 2010 und 2015 37,180 die Kombination Ceftriaxon 250 mg + Azithromycin 1 g empfohlen. Britische und Europäische Leitlinien empfehlen derzeit für die unkomplizierte Gonorrhoe einschließlich des Pharynx eine Ceftriaxon-Dosierung von 500 mg, kombiniert mit Azithromycin 1 g bzw. 2 g oral 40,177. In Japan wurde 2011 ein neuer Gonokokken-Stamm mit hochgradiger Ceftriaxon-Resistenz isoliert und charakterisiert 92,93. Kurz darauf wurde in Schweden ein Fall einer pharyngealen Gonorrhoe asiatischen Ursprungs mit erhöhter minimaler Hemmkonzentration gegen Cefriaxon beschrieben, der erst auf eine Dosis von Ceftriaxon 1 g ansprach 94. Daher wurde in der vorliegenden Leitlinie eine Dosiserhöhung von Ceftriaxon auf 1-2 g i.v. oder i.m. für die kalkulierte Therapie der unkomplizierten Gonorrhoe einschließlich des Pharynx empfohlen. Weiterhin zeigte sich 2016 im Fall eines Therapieversagens bei dualer Therapie (Ceftriaxon 500 mg und Azithromycin 1 g) in Großbritannien 101, dass hier durch höhere Dosen (Ceftriaxon 1 g und Azithromycin 2 g) erfolgreich behandelt werden konnte.
  • Pharyngeale Gonokokken-Infektionen verlaufen meist asymptomatisch und werden daher häufig nicht erkannt. Sie sind schwerer zu behandeln als urogenitale oder anorektale Infektionen 181 und sprechen auf einmalig zu dosierende Therapieregime schlechter an als anogenitale Infektionen 178,182. Höhere Dosen von Ceftriaxon sind zu bevorzugen. Resistenzen gegen Ceftriaxon und Therapieversagen 27,183-186wurden bisher vor allem bei pharyngealer Gonorrhoe nachgewiesen. Klinisches Therapieversagen bei pharyngealer Gonorrhoe unter Ceftriaxon wurde in der Dosierung von 250 mg i.m. beobachtet. Diese Patienten sprachen schließlich auf die einmalige Gabe von Ceftriaxon 1 g an 94,183. In einer kleinen japanischen Studie konnten alle Fälle mit pharyngealer Gonorrhoe (n=25), teils mit Multiresistenz, durch eine Einmalgabe von Ceftriaxon 1g i.v. zur Abheilung gebracht werden 174.
  • Im März 2018 konnte erstmals eine in Großbritannien nachgewiesene, aus Thailand importierte, pharyngeale Gonorrhoe nicht mit einer Standard- Ceftriaxon-Gabe von 1 g i.v. zur Abheilung gebracht werden. Es besteht daher Grund zur Sorge, dass auch unter diesen erhöhten Dosierungen Therapieversager auftreten 28.
  • Cefixim kann nach Beobachtungen der letzten Jahre für eine kalkulierte Therapie nur noch eingeschränkt empfohlen werden (vgl. Resistenzlage). In den Ergänzungen zu den Leitlinien der CDC wird wegen der geschilderten Resistenzentwicklung und Berichten aus Europa über klinische Therapieversager (s.o.) von einer first line-Therapie der Gonorrhoe mit Cefixim abgeraten. Es soll nur noch in Ausnahmefällen für die ungezielte Therapie der Gonorrhoe eingesetzt werden 116.
  • Bei oraler Einmalgabe von 400 mg Cefixim war in Studien eine durchschnittliche Heilungsrate von über 95% bei pharyngealer Gonokokken-Infektion nicht zu erzielen (92,2%, 95% CI= 74,9-99,1%). Sie sollte deshalb bei dieser Indikation nicht eingesetzt werden, da hierdurch nicht gleichermaßen hohe und anhaltende Serumspiegel wie bei parenteraler Gabe von Ceftriaxon erzielt werden 178,179. In einer Phase 1- Studie konnte selbst mit Cefixim-Dosierungen von 1200 mg die theoretisch notwendige Zielkonzentration im Serum und im Pharynx von ≥ 2,0 μg/mL über > 20 h für Gonokokken mit verminderter Cephalosporin-Empfindlichkeit (MIC 0,5 μg/mL) nicht erreicht werden 187.
  • Spectinomycin hat bei pharyngealer Gonorrhoe keine ausreichende Wirksamkeit (Heilungsrate 51,8%) 178.
  • Azithromycin sollte zur kalkulierten Therapie der Gonorrhoe nicht als Monotherapie zum Einsatz kommen.
  • Problematisch ist, dass bislang noch keine breit einsetzbaren Alternativen zu Ceftriaxon zur Verfügung stehen.

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