Von Christian Hoffmann
HIV-Literatur:
Depressionen unter Raltegravir?
Kommentar:
Angesichts der bislang exzellenten Verträglichkeit von Raltegravir neigen Behandler bisweilen dazu, die Flöhe husten zu hören, frei nach dem Motto: was so gut wirkt, kann einfach nicht ohne Nebenwirkungen bleiben. Obendrein sind Depressionen schwer zu objektivieren. Auf jeden Fall sind größere Beobachtungen notwendig, um derartige Nebenwirkungen tatsächlich Raltegravir oder den Integrasehemmern zuzuordnen zu können. Behandler sollten jedoch angesichts dieses Berichts und des zeitlichen Zusammenhangs wachsam sein.
Literatur
1. Cooper DA, Steigbigel RT, Gatell JM, et al. Subgroup and resistance analyses of raltegravir for resistant HIV-1 infection. N Engl J Med 2008, 359:355-65.
2. Harris M, Larsen G, Montaner JS. Exacerbation of depression associated with starting raltegravir: a report of four cases. AIDS 2008, 22:1890-2.
3. Iwamoto M, Kassahun K, Troyer MD, et al. Lack of a pharmacokinetic effect of raltegravir on midazolam: in vitro/in vivo correlation. J Clin Pharmacol 2008, 48:209-14.
4. Iwamoto M, Wenning LA, Petry AS, et al. Minimal Effects of Ritonavir and Efavirenz on the Pharmacokinetics of Raltegravir. Antimicrob Agents Chemother. 2008 Oct 6.
5. Markowitz M, Nguyen BY, Gotuzzo E, et al. Rapid and durable antiretroviral effect of the HIV-1 Integrase inhibitor raltegravir as part of combina-tion therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: results of a 48-week controlled study. J AIDS 2007, 46:125-33.
6. Steigbigel RT, Cooper DA, Kumar PN, et al. Raltegravir with optimized background therapy for resistant HIV-1 infection. N Engl J Med 2008, 359:339-54.
Erste Fälle geben Anlass zu Spekulationen
Raltegravir war in den bisherigen Studien nicht nur gut wirksam, sondern auch sehr gut verträglich. Eine kanadische Arbeitsgruppe beschreibt jetzt erstmals eine Verschlechterung einer bestehenden Depression unter Raltegravir.
Raltegravir (Isentress®) ist der erste Integrasehemmer, der für die Behandlung der HIV-Infektion zugelassen wurde. In den großen Zulassungsstudien BENCHMRK-1 und -2 war die Wirkung bei intensiv vorbehandelten Patienten mit Dreiklassen-Resistenz hervorragend (Cooper 2008, Steigbigel 2008). Auch bei therapienaiven Patienten wurde Raltegravir bereits mit Erfolg getestet. In einer doppelblind randomisierten Phase-II-Studie war die Substanz mindestens so effektiv wie Efavirenz.
Mindestens ebenso beeindruckend war bislang in sämtlichen Studien die Verträglichkeit; in den BENCHMRK-Studien ließen sich Raltegravir keine spezifischen Nebenwirkungen zuordnen, die Nebenwirkungen waren mit denen von Plazebo vergleichbar. Auch in der Studie an therapienaiven Patienten war die Verträglichkeit von Raltegravir exzellent, ZNS-Störungen oder Dyslipidämien wurden weniger beobachtet als unter Efavirenz (Markowitz 2007).
Vier Fälle
Die Arbeitsgruppe um Julio Montaner berichtete jetzt in der Zeitschrift AIDS von vier Patienten, die in den letzten Monaten unter Raltegravir eine deutliche Verschlechterung ihrer bereits bekannten Depression erlebten (Harris 2008). Die zum Teil sehr eindrucksvolle Exazerbation wurde jeweils wenige Wochen nach der Umstellung auf Raltegravir beobachtet. Bei drei der vier Patienten war Raltegravir die einzige neue Substanz in der antiretroviralen Therapie. Alle Patienten waren zu dem Zeitpunkt auf unterschiedliche Antidepressiva bzw. Neuroleptika eingestellt, alle konnten die Therapie mit Raltegravir fortsetzen, nachdem die psychiatrische Therapie modifiziert worden war.
Ursache Interaktion?
Eine rechte Erklärung konnten die Autoren für diese Beobachtungen freilich nicht liefern. Ob das Phänomen tatsächlich ein direkter Effekt Raltegravirs war, muss daher zum jetzigen Zeitpunkt offen bleiben. Völlig unklar ist auch, ob es sich um einen Klassen-Effekt der Integrasehemmer handelt. Denkbar wäre, so die Autoren, schließlich auch eine Interaktion mit der psychiatrischen Komedikation, da alle vier Patienten zum Zeitpunkt des Therapiebeginns mit Raltegravir antidepressiv behandelt wurden. Allerdings ist Raltegravir bislang weder als Induktor noch als Inhibitor des Cytochrom 450 Enzymsystems sonderlich aufgefallen - klinisch relevante Interaktionen mit anderen antiretroviralen Substanzen scheinen eher unwahrscheinlich zu sein (Iwamoto 2008).
30.10.2008
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