Treat everyone immediately - Alle testen und sofort behandeln?
WHO-Studie sorgt für Zündstoff

Kommentar:

Die jetzt vorgestellten Zahlenspiele mögen auf den ersten Blick unrealistisch erscheinen. Zudem geraten derartig komplexe Rechenmodelle schnell ins Wanken, wenn man nur an einzelnen Stellschrauben dreht. Dennoch, trotz aller ethischen, finanziellen und logistischer Einwände: Angesichts einer Zahl von 2,7 Millionen Neuinfektionen pro Jahr, von der nicht anzunehmen ist, dass sie in der Zukunft entscheidend abfallen wird, aber auch in Anbetracht des großen Scheiterns vieler Impf- und Präventionsstudien, ist eines deutlich geworden: Die antiretrovirale Therapie ist zu einer der wichtigsten Säulen in der Präventionsarbeit geworden. Der jetzt von der WHO eingeschlagene Gedankenweg muss weiter gegangen werden und neue, ungewöhnliche Strategien müssen entwickelt werden. Mehr Therapie kann wohl auf jedem Fall nicht schaden - schon mit Blick auf die geschätzt 6.7 Millionen Menschen weltweit, die Ende 2007 dringend eine ART gebraucht hätten und sie nicht bekamen.

Literatur

1. Cohen J. Treat Everyone Now? A 'Radical' Model to Stop HIV's Spread. Science. 2008;322:1453.

2. De Cock KM , Gilks CF, Lo YR, et al. Can antiretroviral therapy eliminate HIV transmission? Lancet. 2008. Nov 25.

3. Garnett GP , Baggaley RF. Treating our way out of the HIV pandemic: could we, would we, should we? Lancet. 2008. Nov 25.

4. Granich RM , Gilks CF, Dye C, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2008. Nov 25.

5. Montaner JS, Hogg R, Wood E, Kerr T, Tyndall M, Levy AR, Harrigan PR. The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. Lancet 2006, 368:531-536.

6. Velasco-Hernandez JX, Gershengorn HB, Blower SM. Could widespread use of combination antiretroviral therapy eradicate HIV epidemics? Lancet Infect Dis 2002, 2:487-93.

Wohl lange nicht mehr hat ein rein statistisches Paper für soviel Diskussionen gesorgt: Eine Forschergruppe um WHO-Direktor Kevin De Cock rechnete in der letzten Lancet-Ausgabe vor, wie der weltweiten HIV-Epidemie Einhalt geboten, ja wie HIV sogar eliminiert werden könnte (Granich 2008). Man konzentrierte sich dabei ganz auf den präventiven Effekt antiretroviraler Therapien.

Verglichen wurde dafür die aktuelle Praxis, eine ART nur bei symptomatischen Patienten bzw. ab bestimmten CD4-Zellen zu beginnen, mit einer theoretischen Strategie, die ebenso simpel wie utopisch erscheint: Jeder Mensch wird im Schnitt einmal im Jahr auf HIV getestet und, sofern er positiv ist, sofort antiretroviral behandelt, und zwar unabhängig von CD4-Zellen oder Viruslast. Grundlage der Berechnung waren Populations-Daten aus Südafrika, wo inzwischen rund 17% der erwachsenen Bevölkerung HIV-infiziert sind, sowie Adhärenz- bzw. Therapieerfolgs-Daten aus Malawi. Zu den weiteren Grundlagen des Rechenmodells (auf das an dieser Stelle nicht detailliert eingegangen werden kann) gehört die Einschätzung der Infektiosität behandelter gegenüber unbehandelten Patienten von 1%. Entscheidend für die Berechnungen war die Fall-Reproduktions-Zahl, die sogenannte R0 - die Zahl weiterer Neuinfektionen, die durch eine Infektion verursacht werden. Um eine Reduktion der Inzidenz und langfristig die Elimination von HIV zu erreichen, ist dauerhaft eine R0 von < 1 erforderlich. Als Elimination wurde dabei eine Inzidenz von weniger als ein neuer Fall auf 1000 Personenjahre definiert.

Test und Therapie verhindern Infektionen

Zu den wesentlichen Resultaten: Aktuell führt jede unbehandelte HIV-infizierte Person im Laufe ihres Lebens zu sieben weiteren HIV-Infektionen (R0 = 7). Bei einer regelmäßigen Testung aller Menschen und einem Therapiebeginn ab 200 CD4-Zellen/µl ließe sich R0 auf 4 reduzieren, bei 350 CD4-Zellen/µl sogar auf 3. Eine Reduktion von R0 auf unter 1 wäre so allerdings in keinem Fall möglich, eine wirkliche Eindämmung der Epidemie durch ART alleine bliebe utopisch. Das ändert sich jedoch bei regelmäßiger Testung und einer Sofortbehandlung aller als positiv getesteten Personen. Die Elimination von HIV ließe sich durch diese Strategie - rein rechnerisch - selbst in einem so schwer betroffenen Land wie Südafrika schon bis 2020 erreichen, also innerhalb eines Jahrzehnts. Verglichen mit der heutigen Praxis, erst bei bestimmten CD4-Zell-Werten mit einer ART zu beginnen, ließe sich durch die Sofortbehandlung die Zahl der AIDS-Toten bis zum Jahr 2050 halbieren. Kostenberechnungen ergaben überdies, dass sich etwa ab 2032 eine solche - anfangs natürlich noch deutlich teurere - Strategie sogar auch finanziell zu lohnen begänne.

Quelle: www.unaids.org

Unterschiedliche Resonanz

Das Echo auf die WHO-Veröffentlichung war natürlich geteilt und reichte von "provokativ" (Cohen 2008) bis hin zu "extrem radikal" (Garnett 2008). Kritiker gaben die Risiken zu bedenken, die von ethischen (fehlende Akzeptanz, eingeschränkte Autonomie der Menschen, verändertes Sexualverhalten), medizinischen (Compliance-Probleme, Gefahr von Resistenzen, Nebenwirkungen und Über-Behandlungen) bis hin zu finanziellen Bedenken reichten (Südafrika müsste mindestens dreimal so viele Mittel aufwenden wie heute).

Nun sind derartige Berechnungen ja nicht ganz neu. Andere Gruppen kamen in der Vergangenheit durchaus zu ähnlichen Ergebnissen (Velasco-Hernandez 20002, Montaner 2006). Neu ist allerdings, dass die heutigen antiretroviralen Therapien besser verträglich und potentiell besser geeignet wären für solche Programme als noch vor wenigen Jahren. Zudem reift die Erkenntnis, dass die derzeitigen Präventionsmaßnahmen nur mühsam verbessert werden können und weder Impfung noch Mikrobizide mittelfristig zur Verfügung stehen werden. Derzeit wissen etwa 80% aller Menschen mit HIV in SubSahara-Afrika nichts von ihrer Infektion. Mehr als 90% wissen nicht, ob der eigene Partner infiziert ist - ein Riesenpotential für eine weitere Ausbreitung der Epidemie.

13.12.2008

HIV-Literatur: