Martin Schäfer, Essen
Psychiatrische Komorbiditäten bei intravenös Drogenabhängigen (IVDU)
Suchterkrankungen
wie die intravenöse Abhängigkeit von Heroin treten selten als
alleinige Erkrankung auf. Sie sind fast immer mit psychischen
Begleiterkrankungen und körperlichen Folgeerkrankungen assoziiert.
Menschen mit Opiatmissbrauch haben ein 3-4fach erhöhtes Risiko für
psychische Erkrankungen wie Depressionen, Angsterkrankungen oder
bipolare Störungen. In der deutschen PREMOS Studie diagnostizierten
die
behandelnden Ärzte bei 65% der opiat-abhängigen Patienten
in Substitutionsprogrammen eine schwerwiegende psychische Erkrankung
und zusätzlich bei 77% eine schwere körperliche Erkrankung.
Letztere entstehen in zahlreichen Organsystemen als direkte oder
indirekte Folge des Substanzmissbrauches. Darunter fallen Infektionen
der Venen, Abszesse als Folge intravenöser Injektion des
Suchtmittels, Hepatitis B und C, die bakterielle Endokarditis,
gastrointestinale und pulmonale Erkrankungen (Tuberkulose), HIV und
Aids oder auch Störungen des sexuellen Reproduktionszyklus. Zu
erwähnen ist die deutlich erhöhte frühzeitige Mortalität der
Drogenabhängigen.
Henne oder Ei?
Verschiedene Modelle beschreiben mögliche Wechselwirkungen zwischen einer Suchterkrankung und einer psychischen Störung. Psychiatrische Komorbiditäten können eine Mitursache der Suchterkrankung darstellen, oder können sich als Folge des Suchtmittelkonsums im Laufe der Erkrankung entwickeln. Sie können aber auch unabhängig voneinander entstanden sein. Letztere These beinhaltet eine gleichwertige erhöhte Vulnerabilität für eine psychische Erkrankung und für die Suchterkrankung ohne direkte anfängliche gegenseitige Beeinflussung. Im Modell einer primären Suchtentwicklung entstehen psychische Begleiterkrankungen entweder als Folge der verwendeten Substanz (z.B. paranoide Psychosen infolge von Halluzinogenen) oder auch als Folge von Traumatisierungen und Belastungen durch die Auswirkungen einer länger andauernden Suchterkrankung (z.B. Posttraumatische Belastungsstörung durch Misshandlungen im Rahmen einer Beschaffungsprostitution). Besteht primär eine psychische Störung so kann der sekundäre Substanzkonsum ein Versuch der „Selbstbehandlung“ sein. Beispiele hierfür wäre der Versuch, Antriebsarmut oder Depressivität mittels Amphetaminen, Anspannungen oder Ängste mit Cannabis oder Benzodiazepinen bzw. Schlafstörungen durch Alkohol zu beeinflussen. Tatsächlich können manche Substanzen kurzfristige positive Effekte aufweisen. Zu nennen sind hier z.B. eine vorübergehende geringfügige Besserung kognitiver Funktionen durch Nikotin oder Cannabis bei Patienten mit Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Zumeist ist ein langfristiger Konsum aber wiederum mit einem schlechteren Verlauf der psychiatrischen Grunderkrankung verbunden.
Häufigkeit
Tab. 1 Psychiatrische Komorbidität bei 2.409 substituierten Drogenabhängigen (COBRA-Studie)
Eine
Vielzahl von mit dem Konsum assoziierten oder auch davon unabhängigen
psychischen Störungen sind bei intravenös Drogenabhängigen zu
beobachten. Zu nennen sind in erster Linie einzelne oder
rezidivierende Depressionen (bei unipolar- oder bipolar affektive
Störungen), psychotische Syndrome, Angststörungen,
Persönlichkeitsveränderungen und Persönlichkeitsstörungen,
Selbstverletzung und suizidale Handlungen sowie chronische
Schlafstörungen. Prinzipiell wird davon ausgegangen, dass über 50%
der Drogenabhängigen mindestens eine psychiatrische Diagnose haben,
davon über 35% eine (antisoziale) Persönlichkeitsstörung, etwa 20%
Depressionen. Gehäuft finden sich zudem schizophrene Psychosen und
substanzinduzierte Störungen sowie
insbesondere bei Frauen eine
Posttraumatische-Stress-Erkrankung (12%-34%). In dem bundesweiten
COBRA- und
anschließendem PREMOS-Projekten wurden etwa 2.700
Patienten aus 220 repräsentativ ausgewählten
Substitutionseinrichtungen im Verlauf ihrer Substitutionstherapie in
Deutschland umfassend evaluiert (Tab. 1).
Hier waren insbesondere depressive Störungen (46%), Angsterkrankungen (21%), Persönlichkeitsstörungen (26%) und Schlafstörungen (23%) häufig. Es ist aber zu beachten, dass es sich hierbei um die Diagnosen der substituierenden Ärzte handelte und bei einem systematischen psychiatrischem Screening von einer höheren Prävalenz ausgegangen werden müsste. Etwa 17% der Patienten litten an mindestens zwei psychischen Störungen gleichzeitig (z.B. Persönlichkeitsstörung plus Depression, Depression plus Angststörung, etc.). Über 80% der Patienten waren durch eine hohe psychopathologische Symptombelastung charakterisiert.
Interdisziplinäres Netzwerk
Betrachtet
man unter Berücksichtigung der genannten Häufigkeiten der
Erkrankungen den Anteil der Patienten, die aufgrund der bestehenden
Komorbiditäten eine Behandlung der psychischen Erkrankung bekam,
fällt auf, dass v.a. körperliche Symptome und schizophrene
Störungen zu einem hohen Prozentsatz beachtet und behandelt wurden.
Bei den anderen psychischen Problemen blieben aber ca. zwei Drittel
der Patienten ohne Therapie. Das zeigt ein besonderes Problem der
intravenös drogenabhängigen Patienten im Versorgungssystem. Die
interdisziplinäre Versorgung und Behandlung gestaltet sich als
schwierig. Substituierende Ärzte sind oft primär
allgemeinmedizinisch oder internistisch ausgebildet, so dass
somatische Erkrankungen leichter durch sie direkt versorgt werden
können. Patienten mit schizophrenen Störungen sind wiederum meist
so auffällig, dass sie in das spezifische psychiatrische
Versorgungssystem gelangen. Schwieriger ist die Mitbehandlung bei den
anderen weniger dramatischen psychischen Erkrankungen, wo die
spezifischen Therapieangebote oft nicht auf die Gruppe der
iv-Drogenabhängigen zugeschnitten ist oder die Patienten das
Hilfesystem und insbesondere Institutsambulanzen psychiatrischer
Krankenhäuser oder Abteilungen nicht selbstständig aufsuchen.
Bei
Drogenabhängigen sollte daher idealerweise die Komplexbehandlung
möglichst durch ein in örtlicher Nähe
organisiertes
interdisziplinäres Netzwerk erfolgen.
Polytoxikomaner Konsum
Anhand einiger Fallvignetten sollen relativ typische Konsummuster und Komorbiditäten skizziert werden.
Fall 1: 39-jähriger Patient, Polytoxikamanie, chronische Insomnie und rezidivierende depressive Störung. Bandscheibenvorfall LWK, Spritzenabszesse. Konsumiert Heroin bis zu 2,5 g i.v. pro Tag und Kokain bis zu 3x/Woche. THC gelegentlich. Zusätzlich Missbrauch von Alkohol. Nikotinabusus. Behandlung mit Trimipramin abends 150 mg seit 6 Monaten.
Fall 2: 31-jähriger Patient, Polytoxikomanie. Substitutionstherapie mit Polamidon. Beigebrauch mit 0,8-1 g Heroin i.v. täglich. Methadonhydrochlorid (Methadikt®) Tabletten werden aufgelöst und gespritzt (tgl. bis zu 6 Tabletten). Zusätzlich Clonazepam (Rivotril®) 6 Tbl. á 2 mg. Gelegentlich 0,2-0,4 g Kokain i.v.. Alkoholmissbrauch jeden Morgen (mindestens 3 Flaschen Bier). Chronisches Schmerzsyndrom nach Bandscheibenvorfall mit Sensibilitätsstörungen. Nehme selbstständig Pregabalin (Lyrica®) 150 mg pro Tag plus Tramadol (Tramal®) 2 Tabl. á 50 mg. Aktuell zusätzlich Schlafstörungen, Alpträume, Angstattacken.
Fall 3: 44-jähriger Patient. Polytoxikomanie. Substitution mit Polamidon. Chronische Hepatitis C. Beigebrauch von 15 Flaschen Bier/Tag, Gelegentlicher Beigebrauch von Heroin i.v.. Kokain häufiger (auch i.v.). Keine Benzodiazepine, kein Cannabis. Doxepin (Aponal®) 3 x 50 mg/Tag.
Fall 4: 39-jähriger Patient, Polytoxikomanie mit Opiatabhängigkeit, Bipolare Störung, Migräne, Hepatitis C, Unterschenkelabszess. Substitutionstherapie mit Methadon. Beikonsum Heroin i.v.. Kokain täglich. THC mehrmals im Monat. Speed, Exstasy, LSD Konsum v.a. früher. Aktuell Wechsel von depressiven und hypomanen Phasen und sozialphobische Ängste (behandelt mit Sertralin 50 mg/Tag).
Bei den i.v. Drogenabhängigen ist der polytoxikomane Gebrauch von Heroin, Kokain, zusammen mit Benzodiazepinen und Alkohol sowie THC eher die Regel als die Ausnahme. In einer internationalen Erhebung konsumierten 45% der Patienten mit einer Opiatabhängigkeit auch Alkohol, 25% Sedativa, 65% Cannabis, 42% Kokain, 28% Stimulantien, 14% Halluzinogene und 7% weitere Substanzen (z.B. Inhalantien). Von Beigebrauch ist die Rede, wenn diese Substanzen neben einer bestehenden Substitutionstherapie missbräuchlich konsumiert werden.
In der Untersuchungsstichprobe der PREMOS Studie bei 1.624 substituierten Patienten konsumierten 21% der Patienten neben dem Substitut weitere Opiate illegal. Ein klinisch bedeutsamer Beikonsum (ohne Cannabis) lag insgesamt bei 38% der Patienten vor, wobei neben den Opiaten der Beigebrauch von Benzodiazepinen (22%), Kokain (8,3%) und Codein (4,2%) am häufigsten waren. Wird auch der Konsum von Cannabis mit in die Untersuchung einbezogen waren 59,5% der Screenings positiv. Zumeist werden die missbrauchten Substanzen auf dem Schwarzmarkt beschafft. Designerdrogen werden von den i.V. Drogenabhängigen zumeist eher in der Frühphase der sich entwickelnden Abhängigkeit zwischen dem 13. und 16. Lebensjahr konsumiert, während das Interesse an diesen Substanzen mit Beginn des intravenösen Heroinkonsums stark abnimmt. In erster Linie dient der Beigebrauch bei substituierten Patienten dazu, dem Drang der psychischen Selbstmanipulation und Realitätsflucht nachzukommen. Während die psychotropen Wirkungen unter den Substitutionsmedikamenten gering sind, wird durch eine zusätzliche Einnahme von Heroin und Kokain versucht, die eigentliche früher erwünschte starke psychotrope Drogenwirkung (Aktivierung des „Belohnungssystems“) wieder zu erzielen. Alkohol und Benzodiazepine haben dagegen eine längerdauernde aber schwächere Wirkung, können die Stimmung vorübergehend heben, die dämpfende Wirkung der Substitutionsmittel erhöhen und die Realitätswahrnehmung „glätten“. Zu beachten ist die massive Toleranzentwicklung gerade für Benzodiazepine, so dass bezogen auf Diazepam zumeist eine schnelle Dosissteigerung von 20-40 mg/Tag auf 200-300 mg/Tag zu beobachten ist. In einer amerikanischen Erhebung wurden Linderung von Depression und Ängsten, euphorisches Gefühl, Steigerung des Antriebes und der Tatkraft, Verbesserung der Leistungsfähigkeit, Reduktion von Langeweile, Beruhigung oder Entspannung nach der Arbeit und Flucht vor der Realität als typische Gründe für den Beikonsum bzw. polytoxikomanen Drogenkonsum beschrieben.
Langzeit-Folgen
Psychiatrische Komorbiditäten sowie Beikonsum sind generell mit einem schlechteren Verlauf der Suchterkrankung verbunden. Zudem ist eine Substitutionstherapie bei langfristig bestehendem Beigebrauch nicht erlaubt. Neben den sich ergebenden diagnostischen Problemen ist von einer schlechteren Compliance und Adhärenz auszugehen. Die Patienten sprechen schlechter auf therapeutische Interventionen an und es muss mit häufigeren Rückfällen gerechnet werden. Zudem haben Patienten mit Komorbiditäten gehäuft psychosoziale Probleme (Arbeitslosigkeit, Schulden), fallen vermehrt aus verbliebenen sozialen Strukturen (Familie, Freundeskreis) und weisen mehr Komplikationen wie eine somatische Komorbidität auf (z.B. HCV, HIV). Bezüglich der psychiatrischen Begleiterkrankung ist ebenfalls mit einem schlechteren Verlauf und Therapieansprechen zu rechnen, einer beschleunigten Progression und Chronifizierung, einer Häufung von Krankheitsphasen sowie langfristig mehr neurokognitive Störungen und ein vermindertes soziales Funktionsniveau. Während für die Heroineinnahme an sich keine neurotoxischen Langzeitfolgen zu erwarten wären, kann der Beigebrauch oder Missbrauch von Cannabis, Amphetaminen und Designerdrogen sowie Alkohol aufgrund neurotoxischer Effekte zu neurodegenerativen Veränderungen des Gehirns führen. Während psychische Erkrankung alleine nicht unbedingt das Risiko für Gewalttaten erhöhen, steigt das Risiko, wenn eine Substanzabhängigkeit dazu kommt. Für Bipolare Patienten konnte in einer großen epidemiologischen skandinavischen Studie bei einer Suchterkrankung ein bis zu 8fach erhöhtes Risiko festgestellt worden. Umgekehrt erhöht sich durch psychiatrische Komorbiditäten bei Menschen mit intravenöser Drogenabhängigkeit durch ein erhöhtes Risikoverhalten das Risiko sekundärer somatischer Erkrankung wie die Infektion mit dem Hepatitis-C Virus. So konnte bei amerikanischen Veteranen mit einer Suchterkrankung, die zusätzlich eine bipolare Störung aufwiesen eine erhöhte HCV-Infektionsrate festgestellt werden.
Spezielle Aspekte der Therapie
Um die psychiatrischen und auch somatischen Probleme adäquat und spezifisch behandeln zu können, muss zunächst eine Akutbehandlung und Stabilisierung der Suchterkrankung erfolgen. Polytoxikomane Patienten mit intravenösem Drogenkonsum kann zunächst eine abstinenzorientierte Behandlung bestehend aus einer akuten (qualifizierten) Entzugsbehandlung mit anschließender Entwöhnungstherapie angeboten werden. Die psychische Begleiterkrankung ist in den meisten Fällen erst dann richtig zu beurteilen, um eine spezifische Therapie einleiten zu können. Alternativ bei fehlender Abstinenzfähigkeit sollte den intravenös drogenabhängigen Patienten eine substitutionsgestützte Behandlung angeboten werden. Sie dient als Therapie der unkontrollierten Substanzabhängigkeit und schafft somit die Voraussetzungen für eine adäquate Behandlung von Begleit- und Folgeerkrankungen. Die Substitutionsbehandlung beinhaltet die Entwicklung eines umfassenden Therapiekonzeptes, das die Abklärung somatischer Erkrankungen und ggf. Einleitung entsprechender Behandlungen sowie die Abklärung psychischer Störungen und Einleitung entsprechender Behandlungen beinhaltet. Wichtig sind ebenso psychosoziale Maßnahmen (PSB) zur Stabilisierung der sozialen Situation des Betroffenen. Eine PSB kann allerdings eine erforderliche psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung nicht ersetzen und umgekehrt.
Während prinzipiell erst die akuten suchtmedizinischen Maßnahmen zur weiteren psychiatrischen und somatischen Therapieplanungen erfolgen sollten, kann es bei schweren psychiatrischen Erkrankungen wie akuten paranoiden Psychosen oder Manien aber notwendig sein, den Patienten zuerst bezüglich dieser Symptome zu behandeln und zu stabilisieren, um dann auch eine suchttherapeutische Motivation und Behandlungspläne entwickeln zu können.
Medikamentöse Behandlung
Tab. 2 Leitsätze Psychiatrische Komorbidität und Drogenmissbrauch
Langfristig
ist bei den schwereren psychischen Erkrankungen eine begleitende
psychopharmakologische Behandlung zumeist unverzichtbar. Spezifische
psychotherapeutische (meist verhaltens-therapeutische, stützende
oder systemische) Therapieprogramme wie z.B. die „Behavioral
Therapie for Substance Abuse in Severe and Persistent Mental Illness“
(BTSAS), STAR oder „Seeking safety“ versuchen spezifisch
Suchtpatienten mit schweren psychischen Erkrankungen und/oder
Traumatisierungen zu stabilisieren. Die therapeutische
Zuverlässigkeit und Haltequote ist bei opiatabhängigen Patienten
aber zumeist gering und kann sich bei begleitenden psychischen
Erkrankungen noch verschlechtern. Daher ist es bei diesen Patienten
notwendig, möglichst niederschwellige auch örtlich gut erreichbare
Angebote zu machen und diese am besten an die Substitutionstherapie
zu koppeln. Zu beachten sind auch teilweise unterschiedliche
therapeutische Herangehensweisen bei primären Suchtpatienten im
Vergleich zu Patienten mit primären psychischen Störungen. Während
bei der Sucht eher die Förderung von Eigenverantwortlichkeit und die
Abstinenzmotivation im Fokus stehen, ist bei Patienten mit einer
primär psychischen Störung eher ein zunächst
stützend-führsorglicher und stabilisierender Ansatz sinnvoll mit
Verbesserung der kognitiven Leistungs- und Konzentrationsfähigkeiten
und Training sozialer Fertigkeiten. Weitere Ziele für beide Gruppen
sind eine Verbesserung der sozialen Situation und die Teilnahme an
einer störungs-spezifischen Psychoedukation zur Verbesserung des
langfristigen Umgangs mit der Erkrankung.
Kollegen Fragen
