HIV-PEP - Berufliche Exposition
Liste der Kliniken mit einem
24-Stunden-Angebot für PEP. Erstellt von der Deutschen AIDS-Hilfe.
Stand Oktober 2010
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Klinikliste (PDF)
Berufliche HIV-Übertragungen sind bisher nur durch Blut oder Viruskonzentrat (Viruskultur) erfolgt, und zwar bei
- Stich- und Schnittverletzungen,
- Kontakt solcher Materialien mit einer offenen Wunde oder nicht-intakter (geschädigter) Haut des Exponierten oder
- Schleimhautexposition (inklusive Blutspritzern ins Auge).
Serokonversionen nach Schleimhaut- oder Hautkontakt mit HIV-positivem Blut sind beschrieben. Für die Übertragung scheinen Menge und lang andauernder Blutkontakt entscheidend gewesen zu sein.
| ART DER HIV EXPOSITION | QUELLE | EXPOSITIONS-RISIKO IN RELATION ZUM MITTLEREN RISIKO |
|---|---|---|
| tiefe Stich- oder Schnittverletzungen | [2,24,70] | 16 : 1 |
| Sichtbare, frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument | [2,24,70] | 5 : 1 |
| Verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in einer Vene oder Arterie plaziert | [2,24,70] | 5 : 1 |
| Indexperson hat hohe Viruslast (akute HIV-Infektion, AIDS ohne ART) | [2] | 6 : 1 |
| Exposition von Schleimhaut | [71] | 1 : 10 |
| Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien | [71] | 1 : 10 |
Risiko für eine HIV-Transmission nach Art der
Exposition dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt
www.diagnet.de: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion
Sofortmaßnahmen
Nach jeder HIV-Exposition sollten zunächst die folgenden Sofortmaßnahmen unverzüglich (in Sekunden) in der nachfolgenden Reihenfolge eingeleitet werden (ggf. kann anschließend an die Sofortmaßnahmen telefonisch weiterer Rat eingeholt werden, (z.B. bei HIV-Schwerpunktärzten)
Sofortmaßnahmen
Die zu verwendenden Antiseptika sollten mindestens eine “begrenzt viruzide“ Wirksamkeit aufweisen bzw. eine nachgewiesene Wirksamkeit gegen HIV. Geeignete Wirkstoffe sind z.B. Ethanol-basierte Kombination mit PVP-Iod wie Betaseptic® o.a.. Situationsabhängig muss entschieden werden, ob die Antiseptik in der vorgeschlagenen Form auch gegen HBV und HCV gerichtet sein soll.
Stich-/Schnittverletzung: In jedem Fall zuerst Blutung induzieren bzw. verstärken, unmittelbar danach Antiseptik durchführen.
- Insbesondere bei bekannter HIV-Infektion der Indexperson bei nur geringem Blutfluss oder nicht blutender Stichverletzung Blutung durch Kompression des umgebenden Gewebes induzieren bzw. verstärken. Quetschen und Ausdrücken direkt im Einstichbereich vermeiden, um keine Erregerverschleppung in tiefere Gewebsschichten zu begünstigen.
- Nach der spontanen oder induzierten Blutung ggf. Stichkanal bzw. Schnittverletzung spreizen und antiseptische Spülung mit Betaseptic® oder, falls nicht sofort verfügbar, mit anderem Händedesinfektionsmittel oder Hautantiseptikum auf Basis von Ethanol durchführen (>1min), danach einen mit Antiseptikum satt getränkten Tupfer im Verletzungsbereich für etwa 10 min fixieren und zwischenzeitlich erneut tränken.
Kontamination von Haut, Auge oder Mundhöhle: Intensive Spülung mit nächst erreichbarer geeigneter Flüssigkeit, z.B. Leitungswasser
- Hautexposition (geschädigte oder entzündlich veränderte Haut): Gründliches Waschen mit Wasser und Seife. Danach, falls verfügbar, Abreiben der Hautoberfläche mit großzügiger Einbeziehung des Umfelds um das kontaminierte Areal mit einem mit Hautantiseptikum satt getränkten Tupfer.
- Kontamination des Auges: Unverzüglich reichliches Ausspülen des Auges mit Ringer-, Kochsalzlösung oder Wasser.
- Aufnahme in die Mundhöhle:Sofortiges, möglichst vollständiges Ausspeien des aufgenommenen Materials. Danach mehrfaches Spülen (ca. 4-5 mal) der Mundhöhle mit Wasser. Jede Portion ist nach etwa 15 Sekunden intensiven Hin- und Herbewegens in der Mundhöhle auszuspeien.
Im Anschluss an die Sofortmaßnahmen legt der D-Arzt das weitere Prozedere bzgl. Schutzimpfung (Tetanus- und HBV-Impfschutz, ggf. weitere), HIV-PEP und serologischer Untersuchungen (AK gegen HIV und HCV, ggf. weitere) im Einverständnis mit dem Betroffenen fest.
Empfohlene Basis- und Kontrolluntersuchungen
| Indexperson° | Exponierte Person | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Ausgangs- untersuchung |
2 Wochen | 4 Wochen | 6 Wochen | 3 Monate | 6 Monate | ||
| HIV-Antikörper | X | X | X | X | X | (X) | |
| HBsAg | X | X | X* | X* | X* | ||
| HCV-Antikörper | X | X | X* | X* | X* | ||
| Weitere STDs | X* | X* | X* | X* | |||
| ärztliche Untersuchung | X | X | X | X | |||
| Medikamentenanamnese | X1 | X2 | X2 | X2 | |||
| Blutbild | X | X | X | ||||
| Transaminasen/ AP/ GGT | X | X | (X) | X** | X** | ||
| Kreatinin/ Harnstoff | X | X | |||||
| Blutzucker | X | X | X | X | |||
° falls Person bekannt, aber Infektionsstatus unklar, Einwilligung erforderlich, ggf. Einsatz eines Schnelltestes
* falls indiziert/ falls Exposition vorlag
** Kontrollen, falls gleichzeitig eine HCV-Exposition vorlag
1 Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation)
2 Einnahme anderer Medikamente? (cave! Wechselwirkungen) Verträglichkeit der PEP?
Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher Exposition
Eine HIV-PEP sollte in jedem Fall bei Kontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlenwerden: bei perkutaner Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel und bei Schnittverletzung unter Beteiligung von Körperflüssigkeiten mit potentiell hoher HIV-Konzentration.
Eine HIV-PEP kann angebotenwerden bei Schleimhaut- oder Hautkontakt mit Flüssigkeiten von hoher Viruskonzentration bei erhöhtem Infektionsrisiko (Hautekzem, frischer Wunde, etc.) oder bei sichtbaren Verletzungen z.B. mit einer chirurgischen Nadel. Bei geringfügigen, oberflächlichen Verletzungen der Hornschicht ist wegen der Art der Wunde und minimal übertragbarer Blutmengen das theoretische Infektionsrisiko sehr viel kleiner als im Durchschnitt. Die HIV-PEP sollte hier nicht empfohlen, kann auf ausdrücklichen Wunsch der verletzten Person jedoch durchgeführt werden.
Eine HIV- PEP sollte nicht empfohlenwerden bei allen fraglichen HIV-Expositionen ohne bzw. mit geringem Risiko, wie perkutanem Kontakt zu Flüssigkeiten niedrigen Risikos wie Urin oder Speichel oder Kontakt von infektiösem Material jeden Risikos zu intakter Haut.
| • | Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial) | Empfehlen |
| - Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut | Dringend empfehlen | |
| - Nadel nach intravenöser Injektion | Dringend empfehlen | |
| • | Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) | Anbieten |
| - ggf. Ausnahme, falls Indexpatient AIDS oder eine hohe HI- Viruskonzentration hat | Empfehlen | |
| • | Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten hoher Viruskonzentration | Anbieten |
| • | Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) | Nicht empfehlen |
| • | Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) | Nicht empfehlen |
| • | Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel | Nicht empfehlen |
Indikation zur HIV-PEP bei
beruflicher HIV-Exposition
www.diagnet.de: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion
Im klinischen Alltag ist es in vielen Fällen eine Ermessensfrage, ob eine HIV-Exposition wahrscheinlich ist oder erfolgte und eine HIV-PEP begonnen werden sollte. Es kommt immer wieder vor, dass die HIV-Infektion einer Indexperson zwar wahrscheinlich, jedoch nicht sicher ist. In derartigen Fällen sollte ein HIV-Schnelltest erfolgen (Aufklärung, Einwilligung in der Regel erforderlich!), dessen Ergebnis innerhalb von 1/2 – 2 Stunden vorliegen kann.
In den Fällen, in denen eine unmittelbare Indikationsstellung für eine HIV-PEP aus Mangel an Informationen oder auf Grund mangelnder Erfahrung bei der Einschätzung von Infektionsrisiken und Nicht-Erreichbarkeit eines Experten (z.B. nachts und am Wochenende) Schwierigkeiten bereitet, hat es sich in der Praxis bewährt, eine medikamentöse PEP zunächst möglichst unverzüglich zu beginnen und dann innerhalb der nächsten drei Tage die Indikation unter Hinzuziehen eines HIV-erfahrenen Therapeuten zu überprüfen. Die PEP kann dann jederzeit abgebrochen werden.
Entscheidungsbaum für PEP-Indikation bei beruflicher Exposition und unbekanntem HIV-Status der potentiellen Infektionsquelle
http://www.kompetenznetz-hiv.de/bilder/PEP-Entscheidungsbaum-OPEP.pdf
Zeitlicher Rahmen
Eine HIV-PEP sollte so früh wie möglich nach einer Exposition begonnen werden, die besten Ergebnisse sind bei einem Prophylaxebeginn innerhalb von 24 Stunden, besser noch innerhalb von 2 Stunden zu erwarten. Liegen bereits mehr als 72 Stunden zwischen der Exposition und dem möglichen Prophylaxebeginn, so kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden (Ausnahmen siehe oben). Alternativ kann ein HIV-Monitoring (HIV-Antikörpertests z.B. 6 und 12 Wochen nach der Exposition, bei klinischer Symptomatik ggf. HIV-PCR) angeboten und ggf. eine frühzeitige Therapie bei Nachweis einer Virämie in Erwägung gezogen werden.
Experten-Konsultation
Ein Rat von in der HIV-Therapie erfahrenen Ärztinnen und Ärzten sollte in der Regel nach Einleitung jeder PEP eingeholt werden, insbesondere aber dann, wenn die Indikation sowie die Art und der Umfang der Prophylaxe im Rahmen dieser Empfehlungen nicht eindeutig geregelt sind.
Sofern vor Ort kein Rat von ausgewiesenen Experten eingeholt werden kann oder diese nicht bekannt sind, kann hierfür auch - allerdings nur während der üblichen Arbeitszeiten (Mo. - Fr. ca. 9.00 - 17.00) das RKI (Tel: 030/18754 3467 oder -3420) in Anspruch genommen werden, über das auch eine Vermittlung an Experten in der Nähe erfolgen kann. Nachfragen sind auch möglich bei Herrn Professor Brockmeyer, Universitäts-Hautklinik Bochum, Telefon tagsüber: 0234/ 509 3471, nach 18.00 Uhr erreichbar über 0234/ 509 0.
Eine ad-hoc Telefonberatung für Notsituationen (Screening- und ggf. Verweis-Funktion an mögliche Behandler, nicht jedoch Indikationsstellung und/oder medizinische Interventions- beratung) bietet auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) mit Beratungszeiten täglich ab 10 Uhr, Mo-Do bis 22 Uhr, Fr-So bis 18 Uhr (Tel: 0221/ 89 20 31). Die Deutsche AIDS-Hilfe bietet auf der Homepage des HIVReport (www.hivreport.de) eine Liste der Kliniken, die 24 Stunden am Tag eine Beratung zur HIV-PEP durchführen können (Selbstauskunft der Kliniken und Testanrufe).
Mögliche Nachteile
Mögliche Nachteile einer HIV-PEP betreffen hauptsächlich die Verträglichkeit der Medikamente. Im Vordergrund stehen hierbei zunächst akute Nebenwirkungen während der ersten zwei Wochen der Einnahme (meist gastrointestinale Nebenwirkungen, Übelkeit, Durchfall und Abgeschlagenheit), die jedoch in der Regel dann abklingen oder nach Beendigung der Therapie reversibel sind. Über derartige Nebenwirkungen klagen 70-90% der mit PEP Behandelten.
Standardprophylaxe
Als medikamentöse Standardkombinationen der HIV- Prophylaxe werden derzeit die folgenden Dreifachregime empfohlen, die in der Tabelle aufgeführt sind.
Die ausführlichste Datenlage liegt bei den NRTI für die Kombination von Zidovudin und Lamivudin vor (Kombinationspräparat Combivir®, 2x täglich 1 Tablette). Hinsichtlich der Verträglichkeit und des potentiell etwas rascheren Wirkungseintritts ist jedoch die Kombination von Tenofovir und Emtricitabin vorzuziehen (Kombinationspräparat Truvada®, 1x täglich 1 Tablette). Ausnahme davon stellt die PEP bei einer Schwangeren dar, bei der die längere Erfahrung mit Zidovudin und das noch nicht quantifizierbare Risiko einer Störung der fetalen Knochenbildung unter Tenofovir den Ausschlag gibt. Abacavir (Bestandteil der Präparate Ziagen®, Kivexa® und Trizivir®) eignet sich auf Grund des Risikos einer potentiell lebensbedrohlichen Hypersensitivitätsreaktion schlecht für eine HIV-PEP, kann aber in Ausnahmefällen nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko eingesetzt werden.
Von den derzeit zugelassenen Protease-Inhibitoren kommt vor allem Lopinavir in Fixkombination mit Ritonavir (Kaletra®) in Frage. Andere für die HIV-Therapie zugelassene Proteasehemmer sind grundsätzlich ebenfalls einsetzbar. Bei Kontraindikationen gegen Protease-Inhibitoren kann der Einsatz von Nicht-Nukleosid- Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) begründet sein. In Frage kommt hier in erster Linie Efavirenz (Sustiva®), das jedoch nicht bei Schwangeren eingesetzt werden darf. Nevirapin (Viramune®) kommt auf Grund des Nebenwirkungsprofils nur in begründeten Ausnahmefällen für eine PEP in Frage. Es wurde über eine Reihe von ernsten, z.T. lebensbedrohlichen Nebenwirkungen unter Nevirapin-Postexpositionsprophylaxen berichtet. Eine Modifikation des Prophylaxe-Regimes sollte auch in Erwägung gezogen werden, wenn die Index-Person antiretroviral vorbehandelt ist bzw. unter antiretroviraler Behandlung eine nachweisbare Viruslast aufweist.
Behandlungsdauer
Die Prophylaxe sollte vier Wochen lang durchgeführt werden. Längere Behandlungszeiträume können in Erwägung gezogen werden, wenn es zu einer massiven Kontamination gekommen ist und/oder der Zeitraum zwischen Exposition und Prophylaxebeginn länger als 36-48 Stunden ist (Expertenkonsultation!).
Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen
Die Nebenwirkungen der antiretroviralen Medikamente sind bei gesunden Menschen und bei kurzer Therapiedauer gering und reversibel (siehe hierzu Tabelle). Magen-Darm-Beschwerden, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen.
Laborkontrollen
Wiederholung des HIV-Antikörpertests und der Hepatitis-Serologie nach 6 Wochen sowie nach 3 und 6 Monaten. Der routinemäßige Einsatz eines Nukleinsäureamplifikationsverfahrens bei asymptomatischen HIV-exponierten Personen ist nicht angezeigt.
Kontrolle von Blutbild, Transaminasen,
alk. Phosphatase, g-GT, Kreatinin, Harnstoff, Urinstatus und - Sediment und
Blutzucker bei PEP-Beginn sowie zwei Wochen danach. Sollte ein akutes,
fieberhaftes Krankheitsbild innerhalb von 3 Monaten nach der Exposition bzw.
nach dem Ende der medikamentösen Prophylaxe auftreten, muss eine primäre HIV-
Infektion diagnostisch abgeklärt werden, bei negativem Antikörpernachweis ggf.
auch durch Nachweis von viralem oder proviralem Genom (HIV-PCR, HIV-bDNA).
Besonders verdächtig ist ein akutes Krankheitsbild innerhalb der ersten vier
Wochen nach Exposition bzw. Ende der PEP. Falsch positive niedrigtitrige
PCR-Befunde sind beschrieben. Ein positiver PCR-Befund bedarf daher der
Bestätigung mittels einer zweiten Probe.
* Die deutsch-österreichischen Empfehlungen zur PEP wurden im September 2007 aktualisiert und
sind in voller Länge auf der Homepage www.daignet.de einzusehen.
