HIV-PEP nach sexueller Exposition*

* Die deutsch-österreichischen Empfehlungen zur PEP wurden im Sommer 2013 aktualisiert und sind in voller Länge auf der Homepage www.daignet.de einzusehen.

Sofortmaßnahmen nach sexueller HIV-Exposition

Nach einer Exposition bei eindringendem Geschlechtsverkehr sollte der Penis unter fließendem Wasser mit Seife gewaschen werden. Dazu sollte die Vorhaut zurückgezogen und die Eichel sowie die Innenseite der Vorhaut vorsichtig (ohne Druck auf die Schleimhaut auszuüben) gereinigt werden.

Eine Scheiden- oder Darmspülung nach einer Exposition bei rezeptivem Geschlechtsverkehr kann angesichts einer unklaren Datenlage nicht empfohlen werden. Nach der Aufnahme von Samenflüssigkeit in den Mund empfiehlt es sich, diese möglichst umgehend und vollständig auszuspeien. Danach sollte die Mundhöhle vier- bis fünfmal kurz (etwa 15 Sek.) mit Wasser gespült werden. Es liegen keine Daten darüber vor, ob das Schlucken aufgenommener Samenflüssigkeit ungünstiger ist als das Ausspucken. Wenn Samenflüssigkeit ins Auge gelangt, sollte dieses sofort mit Wasser ausgespült werden.

Abschätzen des Infektionsrisikos

Die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig, die einzeln bisher nur unzureichend untersucht werden konnten. Der am besten bekannte und untersuchte Faktor ist die Höhe der Viruslast. Bei bekannter, nicht antiretroviral behandelter HIV-Infektion muss in der Regel von einem Übertragungsrisiko ausgegangen werden. Dieses ist besonders bei einer frischen HIV-Infektion hoch, d.h. innerhalb der ersten ca. 6 Monate nach Infektion, und bei bereits fortgeschrittenem Immundefekt (<200 CD4-Zellen/μl, opportunistische Infektionen).

Bei erfolgreich behandelter HIV-Infektion und einer konstanten HI-Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze besteht in der Regel kein relevantes Übertragungsrisiko mehr – Ausnahmen stellen die erst kürzlich begonnene Behandlung und eine unregelmäßige Einnahme der Medikamente dar.

Bezüglich der Sexualpraktiken birgt rezeptiver Analverkehr das höchste Infektionsrisiko. Rezeptiver Vaginalverkehr und insertiver Vaginal- und Analverkehr sind wahrscheinlich ähnlich risikobehaftet, sofern der männliche Partner unbeschnitten ist. Bei beschnittenen heterosexuellen Männern ist das Infektionsrisiko bei insertivem Verkehr um ca. 40% niedriger. Für homosexuelle Männer ist die Datenlage schlechter, die Ergebnisse einer Kohortenstudie lassen jedoch einen ähnlichen Schutzeffekt der Beschneidung bei insertivem Analverkehr vermuten.

Bei Oralverkehr ist das Risiko einer Transmission selbst bei Aufnahme von Sperma oder Vaginalsekret in den Mund sehr gering bzw. weit unter dem Risiko von ungeschütztem Vaginal- oder Analverkehr. Eine exakte Kalkulation des Risikos lässt sich aufgrund der geringen Zahl der HIV-Transmissionen nicht durchführen.

Vor allem bei unbehandelter HIV-Infektion können Schleimhautinfektionen und andere Entzündungen an den genitalen und anorektalen Schleimhäuten sowohl des infizierten als auch des exponierten Partners die Übertragung von HIV begünstigen:

  • STI bei HIV-Negativen erhöhen das HIV-Risiko in der Regel um das Zwei- bis Dreifache. Das Risiko für HSV-2-Positive, eine HIV-1 Infektion zu akquirieren, ist um das 2,1 bis 3,9-fache pro Sexualkontakt erhöht.
  • Bei Vorliegen einer Syphilis steigt das Risiko auf das Vierfache, bei bakteriellen STI (Gonokokken, Chlamydien) im Rektum auf das Dreifache bis Siebenfache bzw. Achtfache.
  • STI bei HIV-Positiven ohne antiretrovirale Therapie (ART) verdoppeln das Übertragungsrisikofür HIV-Negative. Bei der Syphilis oder der Tuberkulose kommt es durch die systemische Erkrankung auch zu einer Erhöhung der HIV-Viruslast im Blut – dies begünstigt Übertragungen.

Beim Küssen oder bei Kontakt von HIV-haltigen Körperflüssigkeiten mit intakter Haut ist eine HIV-Transmission nicht möglich bzw. bisher nicht beschrieben.

Risikowahrscheinlichkeit für die HIV-Übertragung°

Risikowahrscheinlichkeit für die HIV-Übertragung

Hierarchie von Infektionswahrscheinlichkeiten für die HIV-Übertragung

Hierarchie von Infektionswahrscheinlichkeiten

Experten-Konsultation

Die langjährige Erfahrung mit postexpositioneller Prophylaxe einer HIV-Infektion im medizinischen Bereich zeigt, dass trotz ausführlicher nationaler und internationaler Leitlinien individuelle Besonderheiten der HIV-Exposition immer wieder den Rat von im Umgang mit der PEP erfahrenen Experten erfordern. Ein solcher Rat von in der HIV-Therapie erfahrenen Ärztinnen und Ärzten sollte in der Regel zeitnah nach Einleitung jeder PEP eingeholt werden, insbesondere aber dann, wenn die Indikation sowie die Art und der Umfang der Prophylaxe im Rahmen dieser Empfehlungen nicht eindeutig geregelt sind.

Sofern vor Ort kein Rat von ausgewiesenen Experten eingeholt werden kann oder diese nichtbekannt sind, kann hierfür auch - allerdings nur während der üblichen Arbeitszeiten (Mo.-Fr. ca. 9.00 - 17.00) das RKI (Tel: 030/18754 3467 oder -3420) in Anspruch genommen werden, über das auch eine Vermittlung an Experten in der Nähe erfolgen kann. Ausserhalb der Dienstzeiten kann über die Infektionsepidemiologische Rufbereitschaft Rat eingeholt werden (Tel: 030/18754-0). Eine ad-hoc Telefonberatung für Notsituationen (Screening- und ggf. Verweis-Funktion an mögliche Behandler, nicht jedoch Indikationsstellung und/oder medizinische Interventionsberatung) bietet auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) mit Beratungszeiten täglich ab 10 Uhr, Mo-Do bis 22 Uhr, Fr-So bis 18 Uhr (Tel: 0221/ 892031).

Die Deutsche AIDS-Hilfe bietet auf der Homepage des HIVReport (www.hivreport.de) eine Liste der Kliniken, die 24 Stunden am Tag eine Beratung zur HIV-PEP durchführen können (Selbstauskunft der Kliniken und Testanrufe).

Indikation

Die ärztliche Indikationsstellung zur HIV-PEP muss streng an der individuellen Risikoabschätzung orientiert sein. Es gelten die folgenden Empfehlungen zur Einleitung einer PEP in Abhängigkeit vom möglichen Infektionsrisiko wie in der Abbildung unten dargestellt. Eine Abweichung von den hier genannten Empfehlungen - insbesondere bei der häufig vorkommenden Konstellation, dass der HIV-Status des Partners/ der Partnerin unbekannt ist - sollte zurückhaltend erfolgen und bedarf bis auf weiteres einer besonderen Begründung und Dokumentation.

Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflicher HIV-Exposition

Tabelle 4: Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflicher HIV-Exposition

Zeitlicher Rahmen

Eine HIV-PEP sollte so früh wie möglich nach einer Exposition begonnen werden, die besten Ergebnisse sind bei einem Prophylaxebeginn innerhalb von 24 Stunden, besser noch innerhalb von 2 Stunden zu erwarten. Liegen bereits mehr als 72 Stunden zwischen der Exposition und dem möglichen Prophylaxebeginn, so kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden (Ausnahmen siehe oben). Alternativ kann ein HIV-Monitoring (HIV-Antikörpertests z.B. 3 und 8 Wochen nach der Exposition, bei klinischer Symptomatik ggf. HIV-PCR) angeboten und ggf. eine frühzeitige Therapie bei Nachweis einer Virämie in Erwägung gezogen werden.

Standardprophylaxe

Aus pragmatischen Überlegungen werden an dieser Stelle nicht alle in Betracht kommenden Kombinationen aufgezählt und bewertet. Bewusst wird eine Kombination als Standard-PEP empfohlen, wobei durchaus alternativ auch andere Medikamente zum Einsatz kommen können.

Als Standard wird Raltegravir (Isentress®) 1 Tablette zweimal täglich plus Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®) 1 Tablette täglich über 28-30 Tage empfohlen.

Empfehlung zu PEP-Medikamenten

Empfehlung zu PEP-Medikamenten

 Eine Modifikation dieses Prophylaxe-Schemas sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn die Index-Person antiretroviral vorbehandelt ist bzw. unter antiretroviraler Behandlung mit einem oder mehreren der Prophylaxe-Medikamente eine nachweisbare Viruslast aufweist. Als allgemeine Richtlinien für die Modifikation gelten die Regeln der sequentiellen Kombinationstherapie der HIV-Infektion.

Unerwünschte Wirkungen

Die Nebenwirkungen der antiretroviralen Medikamente sind bei gesunden Menschen und bei kurzer Therapiedauer gering und reversibel (siehe hierzu Tabelle). Gastrointestinale Beschwerden, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen. Unter der Therapie mit Nukleosidanaloga wurden verschiedentlich metabolische Syndrome bis zur Laktatazidose und Pankreatitiden beschrieben, die jedoch bei kurzfristiger prophylaktischerGabe ebenfalls kaum zu erwarten sind. Dennoch bedürfen vor allem Personen mit prädisponierenden Faktoren wie eingeschränkter Leberfunktion diesbezüglich einer besonderen ärztlichen Überwachung.

Dosierung und wesentliche unerwünschte Wirkung (auch bei Schwangerschaft) von antiretroviralen Medikamenten, die für eine PEP empfohlen wurden

Tabelle 5:  Dosierung und wesentliche unerwünschte Wirkung (auch bei Schwangerschaft) von  antiretroviralen Medikamenten, die für eine PEP empfohlen wurden

Laborkontrollen

Nach sexueller Exposition sind neben dem HIV-Test die Serologie auf Hepatitis B und C sowie, wenn angezeigt ggf. auch wiederholt, Untersuchungen auf andere sexuell übertragbare Infektionen (STI) erforderlich.

Bei Drogengebrauchenden ohne sexuelle Exposition ist neben dem HIV-Test die Hepatitis B- und C-Serologie (HBV, HCV) sinnvoll. Die exponierte Person sollte routinemässig zu dem Zeitpunkt wieder einbestellt werden, an dem das Ergebnis des ersten HIV-Tests vorliegt (für den Fall, dass ohne Wissen der exponierten Person zum Zeitpunkt der Exposition bereits eine HIV-Infektion vorlag).

Bei sexueller Exposition sind ggf. Kontrolluntersuchungen auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen nach 2 und 6 Wochen indiziert. Wiederholung des HIV-Antikörpertests und der Hepatitis-Serologie nach 6 Wochen sowie nach 3 und 6 Monaten.

Bei Einleitung der HIV-PEP sowie nach zwei Wochen sollten Kontrollen weiterer Laborwerte wie Blutbild, Transaminasen, Bilirubin, g-GT, Kreatinin, Urinstatus und -Sediment und Blutzucker durchgeführt werden.

Empfohlene Basis- und Kontrolluntersuchungen

Tabelle 6: Empfohlene Basis- und Kontrolluntersuchungen

Kostenübernahme

Alle genannten Arzneimittel sind für diese spezielle Indikation nicht zugelassen (gilt auch für die berufliche Exposition!).

Die HIV-PEP ist keine regulär durchzuführende Präventionsmassnahme. Allerdings besteht im Einzelfall eine Leistungspflicht der GKV. Der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin sind somit gehalten, zu prüfen, ob solch ein Einzellfall (also eine Situation, in der das Risiko für eine HIV-Transmission hoch ist) vorliegt oder nicht. Die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst neben der Therapie auch Massnahmen der Sekundärprävention (Frühbehandlung). Wenn eine sichere oder sehr wahrscheinliche HIV-Exposition vorliegt, ist daher die PEP im Sinne einer Frühtherapie zur Verhinderung einer manifesten Infektion erstattungspflichtig.


* Die deutsch-österreichischen Empfehlungen zur PEP wurden im Sommer 2013 aktualisiert und sind in voller Länge auf der Homepage www.daignet.de einzusehen.

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