Primäre 3-Klassen-Resistenz
Patienten mit Multiresistenz mussten früher viele Tabletten schlucken. Heute kann man die Therapie meist vereinfachen. Mein Patient mit einer primären 3-Klassen-Resistenz wünscht sich ein STR. Ist das möglich?
Patient,
geb. 1969, Heterosexuell,
Abteilungsleiter IT, Singel. Keine Begleiterkrankungen. Nikotin 20/d.
Alkohol
1 Bier/Woche. Keine Drogen.
1/2010 Bei Routineuntersuchung beim Hausarzt Rundherde in der Milz. Generalisierte Lymphadenopathie. Bekannte Hydropherose re mit langstreckig erweitertem Ureter. Gutes Allgemeinbefinden. Vermehrt grippale Infekte im letzten Jahr. 170 cm, 70 kg.
2/2010 Stationäre Abklärung der „lymphomverdächtigen Milzinfiltration“.
Erstdiagnose HIV. Transmission möglicherweise heterosexueller Kontakt in den USA 2007.
Labor 2/2010
VL 1.250.000 K/ml, CD4 290, 18%, Ratio 0,4, Zustand nach Hepatitis B Alle anderen Laborwerte im Normbereich
ART
Abb 1 Phänotypische HIV-1-Resistenztestung
Einleitung der ART 2/2010 mit einer Standardtherapie Darunavir 800 mg/Norvir 100 mg /TDF/FTC. Nach drei Wochen kommt das Ergebnis des initialen Resistenztests: Primäre 3-Klassen-Resistenz (Tab. 1) . Zu diesem Zeitpunkt ist die Viruslast auf VL 24.500 K/ml abgefallen und die CD4-Zahl auf 305/µl gestiegen.
Der Patient wird angesichts der ausgedehnten Resistenz auf Darunavir 600 mg 2x 1, Norvir 100 mg 2x 1, TDF/ FTC 1x 1, Raltegravir 400 mg 2x 1 umgestellt und ein weiterer Resistenztest ins damalige Referenzlabor für Retroviren nach Erlangen eingeschickt.
Unter der erweiterten ART fällt die Viruslast innerhalb von acht Wochen weiter ab auf 1.300 K/ml. Die CD4-Zahl ist stabil bei 320/µl. Das Referenzlabor Erlangen bestätigt die erste Resistenzanalyse. Bei der Therapie steht jetzt angesichts der wenigen Therapieoptionen das Verhindern weiterer Resistenzen im Vordergrund. Die Therapie wird daher um Maraviroc ergänzt.
Unter Darunavir 600 mg 2x 1, Norvir 100 mg 2x 1, Raltegravir 400 mg 2x 1, Maraviroc 500 mg 2x 1 fällt die Viruslast weiter ab. Es kommt in den nächsten 12 Monate immer wieder zu Blips bis 100 K/ml, bleibt dann ab 1/2012 konstant <20 K/ml.
Im weiteren Verlauf wird bei konstanter Viruslast unter der Nachweisgrenze die ART vereinfacht. Zunächst wird Maraviroc abgesetzt, dann Darunavir/Ritonavir auf 800 mg/100 mg reduziert und Raltegravir durch Dolutegravir 50 mg ersetzt. Im letzten Schritt wird zur Reduktion der Tablettenzahl auf Darunavir/c/FTC/TAF plus Dolutegravir umgestellt.
Der Patient möchte gerne ein STR. Geht das?
Tab 2 Genotypische HIV-1-Resistenztestung
Kommentar des Referenzlabor Erlangen 3/2010
„Es zeigt sich eine übertragene 3-Klassen-Resistenz! Allerdings existieren durchaus noch einige Therapieoptionen. Bei den Proteaseinhibitoren ist Darunavir als die am besten geeignete Substanz anzusehen. Auch der Einsatz des neuen NNRTI Etravirin dürfte erfolgversprechend sein. Bei den Nukleosidanaloga werden aufgrund der vorliegenden Mutationen 3TC, FTC und auch Abacavir als empfindlich eingestuft. Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass sich hier – wie bei übertragenen Resistenzen häufig – eine Revertante an Position 215 (hier T215S) findet. Diese ist ein Hinweis darauf, dass Viren mit einer T215Y oder T215F-Mutation übertragen wurden, die eine deutlich stärkere Nukleosidanaloga-Resistenz aufweisen und unter einer Nukleosidanaloga-Therapie rasch wieder selektioniert werden können.
Die von ihnen favorisierte Kombinationstherapie mit Ritonavir-geboostertem Darunavir und den zwei neuen Substanzen Maraviroc (Virus ist CCR5-trop) und Raltegravir erscheint daher durchaus erfolgversprechend, sollte aber bei hoher Viruslast evtl. noch durch Etravirin ergänzt werden.
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