Fall: PrEP, STI und Multiresistenz

Die PrEP (PräExpositionsProphylaxe) schützt vor HIV, aber nicht vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI), die rasch behandelt werden sollten, um die weitere Verbreitung zu verhindern. Allerdings erfordern häufige STI auch entsprechend häufige antibiotische Behandlungen, die das Erregerspektrum verändern und Resistenzentwicklungen fördern können – wie bei diesem Patienten.

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Urinbefund · 1 Mio Keime/ml · E.coli ESBL
Amoxicillin R
Amoxi/Clav M
Pip/Tazobactam M
CephalosporineR
CiprofloxacinR
MoxifloxacinR
CotrimoxazolR
ImipenemE
MeropenemE
NitrofurantoinE
GentamycinE
Amikacin E
Fosfomycin E

Oktober 2017

37jähriger MSM, single, gesund. Er kommt zum ersten Mal in die Praxis und möchte PrEP. Er habe einmal eine Lues gehabt vor zwei Jahren, die mit Spritzen behandelt wurde. Sonst keine weiteren sexuell übertragbaren Infektionen (STI). Sex habe er bisher „meist“ geschützt praktiziert. Labor: Kreatinin normal, HIV-Test negativ, Antikörper gegen
Hepatitis A und B ausreichend. Lues abgeheilte Infektion.

November 2017

Rezept für 28 Tage PrEP. Start der täglichen Einnahme.

Dezember 2018

PrEP täglich. Patient berichtet „häufig ungeschützter Sex“. Keine Beschwerden. Labor: HIV-negativ. Kreatinin normal. Rezept für 3x 28 Tage PrEP.

April 2018

PrEP täglich. Patient berichtet „mehrere ungeschützte Kontakte“. Keine Beschwerden. Labor: HIV-negativ, HCV-negativ. Kreatinin normal. Lues abgeheilt. Rezept für 3x 28 Tage PrEP.

3 Wochen später. PrEP täglich. Letzter „ungeschützter Kontakt“ vor einer Woche. Seit einer Woche blutig-schleimige Stühle, Defäktionsschmerz. Patient sucht Proktologen auf: Proktoskopie – massive Proktitis. Im Abstrich: E.coli, Streptococcus dysgalactiae (häm. Strept. Gr G,C), Streptococcus mitiis, Corynebacterium aurimucosum. Therapie: Mesalazin supp. + Cortisonsalbe + Analdehner.

Mai 2018

PrEP täglich. Patient hat vom Proktologen verordnete Behandlung durchgeführt, aber die Beschwerden „noch nicht wirklich besser“. Möchte keine weitere Proktoskopie, kann nicht kommen, da beruflich unterwegs. Rezept: Doxycyclin 200 mg 10 Tabl. Cefixim 400 mg 7 Tabl.

13 Tage später.PrEP täglich. Keine sexuellen Kontakte. Letzte Tablette Doxycyclin vor 2 Tagen. Beschwerden „deutlich besser, aber nicht ganz weg“. Analabstrich: Chlamydia trachomatis. GO negativ. Rezept: Doxycyclin 200 mg 10 Tabl.

Juni 2018

PrEP täglich. Kommt für PrEP-Rezept. „Gelegentliche sexuelle Kontakte, mal geschützt, mal ungeschützt“. Keine Beschwerden. Labor: HIV, Lues, Krea normal. Rezept für 3x 28 Tage PrEP.

August 2018

PrEP täglich. „Gelegentliche sexuelle Kontakte, mal geschützt, mal ungeschützt“. Letzter Sex vor einer Woche. Seit 2 Tagen Brennen bei Miktion, morgens transparenter Ausfluss. Rezept Doxycyclin 200 mg 10 Tabl. Abstrich: Chlamydia trachomatisch, GO negativ.

Oktober 2018

PrEP täglich. Kommt für PrEP-Folgerezept. Keine Beschwerden. Labor: HIV, Lues, Krea normal. Rezept für 3x 28 Tage PrEP.

Dezember 2018

Seit 4 Tagen Brennen bei Miktion. Kein Ausfluss, Stuhldrang, weicher Stuhl, kein Blut, kein Schleim. Urin: Leukos 2+, Erx 4+. Rezept Ciprofloxacin 2 500 mg 20 Tabletten und Doxycyclin 200 mg 10 Tabletten. Analabstrich: Chlamydien negativ, GO neg.

Januar 2019

PrEP täglich. „Wenige geschützte sexuelle Kontakte“. Zu Beginn der antibiotischen Therapie im Dezember besser, rektal keine Beschwerden. Aus Urethra vor 3 Tagen erst „eitriger“, jetzt klarer Ausfluss. Abstrich:Urethra und rektal Chlamydien negativ, GO negativ.

7 Tage später. PrEP täglich. Keine sexuellen Kontakte. Urethra keine Beschwerden mehr, aber anal Stuhldrang, keine Diarrhoe, kein Blut, kein Schleim. Lehnt Proktoskopie ab. Abstrich rektal mit erweiterter Diagnostik.

3 Tage später. Wieder Brennen bei Miktion. Rektal Beschwerden etwas besser. Urin: Ery 2+, Nitrit +. Laborabstrich rektal: Chlamydien negativ, GO negativ, Ureaplasma spp. Negativ, Mycoplasma genitalium negativ, Mycoplasma hominis positiv. Moxifloxacin 400 mg 10 Tage.

4 Tage später. Urinbefund: E.coli ESBL mit ausgedehnter Resistenz (s.Tab.). Rücksprache mit Patient: Aktuell beschwerdefrei.

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