FRANK G. MATHERS, KÖLN
Praktische Ansätze zur Tabakentwöhnung bei HIV-Patienten
Die Lebenserwartung von HIV-Patienten ist heute nahezu normal. Der Schritt zur Tabakentwöhnung ist daher eine der wichtigsten Entscheidungen, mit denen ein HIV-Infizierter seine Morbidität und Mortalität noch weiter günstig beeinflussen kann. Entgegen weit verbreiteter Vorurteile können Ärzte schon mit minimaler klinischer Intervention einen entscheidenden Beitrag zum therapeutischen Erfolg leisten. Zwar gibt es bisher noch keine speziell auf HIV+ Patienten zugeschnittenen Entzugsprogramme, aber wirksame allgemeine Strategien zur Bekämpfung der Tabakabhängigkeit können ebenso sinnvoll eingesetzt werden. Am effektivsten ist dabei eine Kombination aus medikamentöser Therapie und verhaltensbasierten Elementen.
Mit dem Einsatz moderner antiretroviraler Substanzen ist die Morbidität und Mortalität von HIV-Infizierten in den letzten Jahren dramatisch gesunken.1 Im Zuge dieser Entwicklung rücken andere gesundheitliche Risiken wie kardiovaskuläre Krankheiten, bakterielle Infektionen oder maligne Tumorerkrankungen verstärkt in den Fokus. Inzwischen sterben 25% bis 30% aller HIV-Patienten an Nicht-AIDS-assoziierten Krankheiten.2-4 Gleichzeitig ist die Prävalenz des Rauchens bei dieser Patientengruppe extrem hoch. Zwischen 50 und 65% aller HIV-Patienten rauchen, in der Gruppe homosexueller HIV-Patienten steigt die Rate sogar auf bis zu 70%.5-7 Diese Zahlen sind alarmierend, weil sich das Rauchen bei HIV-Patienten besonders negativ auf den allgemeinen Gesundheitszustand auswirkt und das Risiko für das Auftreten weiterer Krankheiten signifikant erhöht.8 Es konnte eine direkte Korrelation zwischen der Mortalität von HIV-Patienten und ihrem Raucherstatus nachgewiesen werden.9
SEKUNDÄRE KRANKHEITEN
Die Evidenzlage verdichtet sich, dass die in antiretroviralen Therapien enthaltenen Protease-Inhibitoren zu metabolischen Veränderungen führen, die die Genese kardiovaskulärer Erkrankungen begünstigen.10 So ist bei HIV-Patienten die Inzidenz von Myokardinfarkten seit der Einführung moderner AIDS-Therapien kontinuierlich angestiegen.11 Das Infarkt-Risiko von HIV-Patienten, die rauchen, ist um bis zu 280% höher als bei Nichtrauchern.12 Gleichzeitig ist in dieser Patientengruppe die Wahrscheinlichkeit bei Rauchern deutlich höher als bei Nichtrauchern, weitere sekundäre Krankheiten zu entwickeln. Dazu gehören z.B. Diabetes, maligne Tumore der Lunge und des Hals-Rachen-Raumes, Lungenerkrankungen wie COPD, bakterielle Pneumonie, PCP und Tuberkulose sowie Mundschleimhauterkrankungen wie orale Leukoplakie und Soor.13, 14
MANGEL AN SPEZIELLEN ENTZUGS-PROGRAMMEN
Da der Verzicht auf eine antiretrovirale Therapie keine Option darstellt, muss stattdessen der negative Einfluss modifizierbarer Risikofaktoren auf die Gesundheit von HIV-Patienten so weit wie möglich reduziert werden. Notwendig sind effektive Strategien zur Tabakentwöhnung, denn nachgewiesenermaßen können viele HIV-Patienten bereits nach kurzer Zeit von einer Rauchabstinenz profitieren.15 Bisher gibt es keine Entwöhnungs-Programme, die auf die spezifischen Bedürfnisse von HIV-Patienten zugeschnitten sind. Erschwerend kommt hinzu, dass das Thema bei Patienten und Ärzten oftmals noch von ambivalenten Einstellungen und Verhaltensweisen geprägt ist.16 Einerseits möchten viele HIV-Patienten mit dem Rauchen aufhören.17 Nach der HIV-Erstdiagnose ist die Motivation von Betroffenen besonders hoch, ihr Gesundheitsverhalten positiv zu ver-ändern.18 Andererseits glauben manche Patienten noch, dass sie nicht lange genug leben werden, um die gesundheitlichen Folgen des Rauchens zu spüren.19
AUSGEPRÄGTE RAUCHER-KULTUR
Die mentalen Barrieren zur Auseinandersetzung mit dem Zigarettenkonsum sind beim homosexuellen HIV-Patienten besonders hoch. Dieses Patientenkollektiv tendiert vielfach dazu, Rauchen ausschließlich als persönliche Lifestyle-Entscheidung zu definieren. Für sie ist Rauchen nicht primär ein Gesundheitsrisiko, sondern Ausdruck einer gemeinsamen Kultur in der Community. Begünstigt werden diese Einstellungen vermutlich auch durch die aggressiven Marketingstrategien großer Tabakfirmen, die diese spezifische Zielgruppe seit Jahren im Visier haben.20 Zudem können bei homosexuellen HIV-Patienten Tabak-Entwöhnungsversuche durch bestehende Ko-Abhängigkeiten (z.B. Drogen, Alkohol), Ko-Morbiditäten (z.B. psychiatrische Erkrankungen) und problematische sozio-ökonomische Rahmenbedingungen erschwert werden.21, 22
VORTEIL VON KURZINTERVENTIONEN
Abb. 1: Algorithmus zur Evaluation des Rauchens
Häufige Vorwände von ärztlicher Seite, sich nicht mit dem Zigarettenrauchen von Patienten auseinanderzusetzen, sind "Ich habe keine Zeit" oder "Die Patienten wollen nichts davon hören". Dabei sind selbst Kurzinterventionen von weniger als drei Minuten wirksame Instrumente zur Förderung der Tabakentwöhnung.23 Untersuchungen belegen, dass die Zufriedenheit von Patienten mit dem Arzt steigt, wenn sie proaktiv auf ihr Rauchverhalten angesprochen werden.24 Angesichts hoher Rückfallraten bei der Tabakentwöhnung schützen sich manche Ärzte auch mit der resignierten Einstellung "Ich kann sowieso nicht helfen". Hier ist mehr Information zur Natur dieser hartnäckigen Suchterkrankung notwendig sowie zu praktischen Hilfestellungen, mit denen der Nikotinentzug erfolgreich unterstützt werden kann (Abb. 1).
KLASSISCHE SUCHTERKRANKUNG
Die Tabakabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung mit klassischen Komponenten physischer und psychischer Abhängigkeit. Nachgewiesen sind körperliche Veränderungen auf molekularer, zellulärer, struktureller und funktioneller Ebene. Der Nachweis und die Isolierung des nicotinergen a4b2 - Acetylcholinrezeptors ist einer der bedeutendsten Fortschritte zum Verständnis der neurobiologischen Grundlagen der Tabakabhängigkeit. Aufgrund der kontinuierlichen Nikotinzufuhr kommt es zu einer Upregulation bzw. Vermehrung der nicotinergen Nikotinrezeptoren an den Synapsen, was u.a. die Ausschüttung des Neurotransmitters Dopamin erhöht.25 Dabei werden wichtige Schlüsselsysteme im Gehirn modifiziert, die Einfluss auf die Gefühle, Motivation, Gedächtnisleistung und das körpereigene Belohnungssystem nehmen. Um die entstehenden Abhängigkeiten erfolgreich zu durchbrechen, ist eine laufende klinische Betreuung essentiell. Dabei sind Rückfälle ein integraler Bestandteil des Krankheitsverlaufes und sollten nicht als Zeichen von persönlichem Versagen seitens des Patienten oder des Arztes gedeutet werden.
PRAXISTAUGLICHES KURZPROGRAMM
Tab. 1: Die 5As für Raucher, die aufhören möchten
Ein Abstinenzversuch kann schon mit relativ einfachen Maßnahmen unterstützt werden. Mit den fünf "A"s (Tab. 1) ist ein wirkungsvolles Kurzberatungsprogramm erarbeitet worden, mit dessen Hilfe die klinische Intervention gesteuert werden kann.23
Zunächst werden Höhe und Dauer des Rauchkonsums des Patienten erfragt und dokumentiert (Abfrage des Rauchstatus). Klar formulierte, überzeugende und persönlich zugeschnittene Argumente können Patienten dazu bringen, über das Aufhören nachzudenken (Anraten zum Aufhören). Bei HIV-Patienten ist es bei diesem Schritt wichtig, auf die Zusammenhänge zwischen dem Rauchen und den spezifischen gesundheitlichen Risiken dieser Patientengruppe hinzuweisen. Im dritten Schritt sollte die Motivation des Patienten zum Aufhören offen angesprochen werden, um eine realistische Einschätzung der Aufhör-Bereitschaft treffen zu können (Ansprechen Motivation).
MULTIMODALE INTERVENTIONEN
Gemeinsam mit dem Patienten wird anschließend ein Plan zum Aufhören erstellt, inklusive eines fest vereinbarten Stopp-Datums (Assistieren beim Rauchstopp). Mögliche Probleme und Hindernisse (z.B. Freunde/Community rauchen, Angst vor Gewichtzunahme etc.) sollten direkt angesprochen werden, um schon im Vorfeld Strategien zur Entschärfung zu entwickeln. Es besteht ein stark synergistischer Zusammenhang zwischen der pharmakologischen Wirkung von Nikotin und Verhaltensfaktoren. Beim Entzug erhöht schon eine supportive Pharmakotherapie allein signifikant die Erfolgschancen, wenn auch Interventionen, die sich aus verhaltensbasierten und medikamentösen Komponenten zusammensetzen, am effektivsten sind.26, 27 Zu den verhaltensorientierten Therapieansätzen zählen persönliche oder telefonische Beratungen (Hotlines) sowie Gruppensitzungen. Alternative Verfahren wie Akupunktur, Hypnose oder Entspannungstechniken erreichen in kontrollierten Studien lediglich Placebostärke, können aber dennoch von motivierten Patienten erfolgreich eingesetzt werden. Oft geben Selbsthilfegruppen wertvolle Unterstützung, wobei es Hinweise gibt, dass homosexuelle HIV-Patienten mehr von Angeboten aus der Community profitieren.28 Innerhalb der ersten 8 Tage nach dem Aufhören besteht die größte Rückfallwahrscheinlichkeit.29 Durch einen zügigen Follow-up-Termin kann diese Gefahr rascher identifiziert und Maßnahmen zu deren Verhinderung getroffen werden (Arrangieren der Nachbetreuung).
Tab. 2: Pharmakotherapie bei Rauchentwöhnung
PHARMAKOTHERAPIE ERHÖHT ERFOLGSCHANCEN
Je nach eingesetztem Wirkstoff kann eine Pharmakotherapie (Tab. 2) den Erfolg in der Tabakentwöhnung mehr als verdreifachen.23 Alle üblichen Medikamente zur Tabakentwöhnung sind, soweit bekannt, mit bestehenden HIV-Therapien kompatibel. Vareniclin (Champix®), ein partieller Nikotinrezeptor-Agonist, der eine duale Wirkung am nicotinergen Acetylcholin-Rezeptor entfaltet, wurde speziell zur Raucherentwöhnung entwickelt. Vareniclin bewirkt eine moderate Dopaminausschüttung, dämpft das Nikotin vermittelte Belohnungsgefühl und vermindert Entzugssymptome. Studien haben gezeigt, dass Vareniclin die Abstinenzraten nach einem Jahr gegenüber Placebo verdreifacht.30 Auch Nikotinersatztherapien (z.B. Lutschtabletten, Kaugummi, Pflaster, Nasenspray, Inhalator) haben sich als langfristig effektiv erwiesen. Sie können die Erfolgsraten gegenüber Placebo verdoppeln.31 Die Kombinationstherapie mit zwei verschiedenen Nikotinersatzpräparaten (z.B. Nikotinpflaster und Nikotinkaugummi) zeigt eine ebenfalls mehr als dreifach höhere Abstinenzrate (Odds Ratio 3,6) gegenüber Placebo.23
MOTIVATIONSSTEIGERUNG
Tab. 3: Die fünf "R"s für Raucher, die nicht aufhören möchten
Auch bei zunächst fehlender Grundmotivation eines Patienten ist eine ärztliche Intervention sinnvoll und kann sich an der Methode der fünf "R"s orientieren (Tab. 3). Zunächst ist es wichtig, die Motivation und persönliche Situation des Patienten in einen direkten Zusammenhang zu stellen (Relevanz aufzeigen). Kennt ein HIV-Patient seine spezifischen Gesundheitsrisiken nicht, muss Aufklärung geleistet werden; gleichzeitig sollten aber auch die Vorteile des Aufhörens thematisiert werden (Risiken und Reize benennen). Befürchtungen des Patienten bezüglich des Scheiterns eines Aufhörversuchs sollten offen angesprochen werden.
Bei manchen HIV-Patienten liegen hier aufgrund einer depressiven Grundanamnese, bestehender Ko-Abhängigkeiten oder eines schwierigen sozialen Umfeldes die größten Hindernisse (Roadblocks). Patienten, die nicht ausstiegswillig sind, müssen bei jedem Folgekontakt erneut angesprochen werden (Repetition).
Literatur
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