Kommentar: Resistenzen nehmen zu
Die oben dargestellten Therapie-Empfehlungen für die Gonorrhoe sind aufgrund der geographischen Situation auch für hiesige Verhältnisse anwendbar, zumal ein nicht unerheblicher Anteil der Infektionen im Ausland erworben werden dürfte. Nach jüngsten Untersuchungen aus Norwegen war dies 2009 bei 39% aller Infektionen der Fall.27 Resistenzdaten aus Deutschland sind allerdings nur spärlich publiziert: Hier existieren einzelne Berichte aus unterschiedlichen Regionen, die jedoch die etwa seit dem Jahr 2000 zunehmende Chinolon-Resistenz der Gonorrhoe bereits bestätigen: 1995 und 1997 waren noch 84 von 85 Isolaten aus Berlin empfindlich auf Ciprofloxacin28; 1997-2000 fand sich in Norddeutschland bereits bei 34% der Isolate (n=268) eine Ciprofloxacin-Resistenz.29 2004-2005 wurde im Raum Stuttgart-Heidelberg bei 47% der Stämme eine Resistenz gegen Ciprofloxacin und bei 7,7% eine erhöhte minimale Hemmkonzentration gegen Azithromycin nachgewiesen.30 Die erste Studie der European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI) mit longitudinaler Erfassung von Resistenzdaten der Gonorrhoe zeigte für die teilnehmenden Europäischen Staaten im Jahr 2008 Resistenzraten von 51% gegen Chinolone, 2% gegen Azithromycin und bisher keine Resistenz gegenüber Ceftriaxon; nur 5% der Isolate waren gegenüber allen Antibiotika sensibel.31 Für Deutschland wurden in dieser Studie Resistenzraten von rund 60% gegen Ciprofloxacin im Jahr 2007 bzw. 2008 angegeben; ferner ein Anstieg der Resistenzrate gegen Azithromycin von 2% im Jahr 2007 auf 8% im Jahr 2008. Im Übrigen zeigte diese Studie einzelne hochresistente Stämme gegen Azithromycin aus Schottland und Irland. Diese wurden auch aus England/Wales32, und aus Italien33 beobachtet, so dass diese Substanz zur ungezielten Mono-Therapie der Gonorrhoe nicht empfohlen werden kann.
Eine besorgniserregende Entwicklung zeigt sich auch bei den Cephalosporinen, der letzten noch verbleibenden Substanzklasse für die kalkulierte Therapie der Gonorrhoe: Seit einigen Jahren wurde in Japan, neuerdings auch in den USA und Europa ein Trend zu steigenden minimalen Hemmkonzentrationen bei oral und parenteral anzuwendenden Cephalosporinen der 3. Generation beobachtet, vor allem bei MSM.22, 27,31, 34 2011 wurde in England ein Gonokokken-Klon mit verminderter Empfindlichkeit gegen Cefixim isoliert35; Fälle von Therapieversagen gegen diese Substanz wurden bereits aus Asien36, 37, England38 und Norwegen berichtet.39 In Japan konnte inzwischen ein neuer Gonokokkenstamm mit hochgradiger, auch in vitro nachgewiesener Resistenz gegen Ceftriaxon isoliert und charakterisiert werden.40, 41 Kurz darauf wurde im Februar 2011 in Schweden bei einer pharyngealen Gonorrhoe asiatischen Ursprungs ein Therapieversagen mit erhöhter minimaler Hemmkonzentration gegen Ceftriaxon beobachtet, wobei die Symptome erst auf 1 g Ceftriaxon ansprachen.42 Ein Therapieversagen auf Ceftriaxon bei urogenitaler Gonorrhoe ist bisher nicht bekannt, doch dürfte auch dies nur eine Frage der Zeit sein.
Auch wenn aus Deutschland bisher noch kein Fall einer klinischen Therapie-Resistenz gegen Cephalosporine publiziert wurde, ist zumindest bei Personen mit erhöhtem Risiko für STI´s, bei pharyngealer Gonorrhoe und bei hinweisender Reise-Anamnese eine duale Therapie der Gonorrhoe wie oben beschrieben, oder ggf. eine höhere Ceftriaxon-Dosierung von 1 g bei Monotherapie zu erwägen. Derzeit werden von der Deutschen STI-Gesellschaft entsprechend aktualisierte Leitlinien erarbeitet. Die dargestellte internationale Resistenzproblematik zeigt deutlich die Notwendigkeit einer verstärkten mikrobiologischen Surveillance der Gonorrhoe auch in Deutschland, die nur über eine intensivierte kulturelle Diagnostik zu erzielen ist.
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