Neue EACS-Leitlinien
Die europäische Aids-Gesellschaft EACS stellt alle zwei Jahre im Oktober die aktualisierten Leitlinien vor.
An
erster Stelle der Firstline-Therapie stehen dies- und jenseits des
Atlantiks der Nuke-Backbone aus FTC/TDF oder TAF plus
Integrasehemmer. Anders als in Amerika gehören in Europa noch das
NRTI Rilpivirin und der Proteasehemmer Darunavir/r zu den dritten
Substanzen. Die europäischen Leitlinien – so das Argument–
sollen ja auch für osteuropäische Länder mit geringen Ressourcen
brauchbar sein, wobei neuerdings die zuerst genannten Regime die am
meisten präferierten sind. Atazanavir/r ist aufgrund von
Nierentoxizität in die alternative Reihe verwiesen worden (Abb. 1).
TDF oder TAF?
Zur Frage TDF oder TAF finden sich Empfehlungen/Anmerkungen an unterschiedlichen Stellen. Den Stellenwert von TAF in der Firstline sieht die EACS ähnlich wie die amerikanische DHHS in besonderen Situationen wie Nierenproblemen, Osteoporose-Gefahr usw. Man kann aber auch proaktiv Langzeittoxizität durch TAF vermeiden.
Switch
Indikation
für einen proaktiven Switch sind Toxizitäten oder die Verhütung
von Langzeittoxizität. Indikation für eine Untersuchung auf eine
solche Nierenpathologie sind eine progrediente Abnahme der eGFR und
eine eGFR <90 ml/Min ohne andere Ursache, eine bestätigte
Hypophosphatämie und/oder ein bestätigter Anstieg von UP/C
(detektiert Gesamtweiß und glomeruläres/tubuläres Eiweiß im
Urin), eine Niereninsuffizienz (eGFR <60/ml/Min) und eine tubuläre
Proteinurie. Bei bestätigter proximaler renaler Tubulopathie ist TDF
durch ein nicht-Tenofovir haltiges Medikament oder alternativ TAF zu
ersetzen. Als Beispiele für die Prävention von Langzeittoxizität
werden die Prävention von
Lipoatrophie bei d4T oder AZT sowie
neuerdings die proximalen renalen Tubulopathie bei TDF genannt.
Unter dem Stichwort „Medikamentenklassen-sparende Strategien“ wird als neue Switch-Option Dolutegravir plus Rilpivirin genannt. Von der Dolutegravir-Monotherapie wird abgeraten.
Therapieversagen
Klinisch
wichtig ist die Neudefinition des Therapieversagens. Hier
unterscheidet man die unvollständige Suppression
(VL bleibt 6
Monate nach Therapiestart >200 Kopien/ml) vom viralen Rebound (VL
steigt nach Absinken unter Nachweisgrenze auf >50 Kopien/ml). Bei
einer Viruslast >50 bis <500 Kopien/ml ist die Adhärenz zu
prüfen, die VL 1 oder 2 Monate erneut zu messen und falls kein
Resistenztest möglich ist, solle man eine Umstellung aufgrund von
früheren Behandlungen bzw. Resistenztests erwägen. Bei bestätigter
Viruslast >500 Kopien/ml sollte man so schnell wie möglich
umstellen.
Schwangerschaft
Neu ist die Empfehlung zum Einsatz von Integrasehemmer bei Schwangeren, die spät im 2. oder 3. Trimester mit der ART beginnen. Efavirenz, Raltegravir, Rilpivirin und Darunavir können in der Schwangerschaft so weiterbehandelt werden. Zu TAF und Cobicistat liegen keine Erfahrungen bei Schwangeren vor, daher nicht empfohlen. Vom Stillen wird nach wie vor abgeraten.
Neue Kapitel
Es wurden vier neue Kapitel aufgenommen. Bei der Organtransplantation sollen bei HIV-Positiven die gleichen Kriterien wie bei HIV-Negativen gelten. Ein Screening für chronische Lungenerkrankungen sollte nach Meinung der EACS bei Rauchern und über 40-Jährigen Standard werden. Ein Screening für NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) wird empfohlen, insbesondere bei Patienten mit metabolischem Syndrom. Die Prävalenz der NAFLD ist bei Personen mit HIV-Infektion höher als in der Allgemeinbevölkerung und bei der Hälfte der HIV-Positiven, die wegen unklarer Abweichungen der Leberfunktionstests untersucht werden, wird eine NAFLD gefunden. Das Kapitel Arzneimittelverordnung bei älteren Menschen besteht aus einer schlichten Graphik zu allgemeinen Aspekten.
HPV-Impfung
Die HIV-Impfung mit 3 Dosen empfiehlt die EACS für alle HIV-positiven Personen bis zum Alter von 26 Jahren sowie für MSM bis 40. Eingesetzt werden sollte der neunvalente Impfstoff. Allerdings sieht die Gesellschaft auch Schwierigkeiten. Bei bereits vorliegender HPV-Infektion ist die Wirksamkeit der Impfung nämlich fraglich und eine Kostenübernahme durch Krankenkassen nicht immer und überall gegeben.
http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
Große
Teile der neuen Version sind nur online oder in der EACS Leitlinien
APP verfügbar.
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