Tuberkulose und HIV
Mit der HAART nicht länger als vier Wochen warten
Zwei Studien bestätigen, das Einleiten einer HAART zwei bis vier Wochen nach Beginn der Tuberkulose-Therapie verbessert Überleben von Patienten mit schlechtem Immunstatus.
Bisher wird die HIV-Therapie nach Abschluss der achtwöchigen intensiven Phase der Tuberbulose-Behandlung eingeleitet. Der Grund: die antituberkulöse 4er-Kombination kann zu Interaktionen mit der HAART führen und es kann zum Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) kommen, wenn sich das Immunsystem rasch erholt. Diese Bedenken gelten nach wie vor, doch den Ergebnissen von SAPIT (Starting Antiretroviral therapy at three Points In Tuberculosis therapy) und der ACTG 5221-Studie STRIDE zufolge überwiegen bei Patienten mit schlechtem Immunstatus die Vorteile.
An STRIDE nahmen 806 HIV/TB-koinfizierte Patienten in 26 Zentren auf vier Kontinenten teil. Bei 405 Patienten wurde die HAART innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der TB-Therapie (Median 10 Tage), und bei 401 Patienten innerhalb von acht bis zwölf Wochen nach Beginn der TB-Therapie (Median 10 Wochen) gestartet. Die rasche Einleitung der HIV-Therapie war für viele Patienten lebensrettend. Im Verlauf von 48 Wochen traten in dieser Gruppe weniger AIDS und Todesfälle auf (13,0% versus 16,1%; p=0,45). Der Unterschied war allerdings nur bei den Patienten mit schlechtem Immunstatus d.h. <50 CD4-Zellen/µl signifikant (15,5% versus 26,6%; (p=0,02), nicht jedoch bei den Patienten mit mehr CD4-Zellen (11,5% versus 10,3%; p=0,67). Ein IRIS wurde in der rasch behandelten Gruppe erwartungsgemäß häufiger beobachtet (43% versus 19%;p=0,009), doch kein Patient verstarb an daran.
SAPIT ergab ein ähnliches Ergebnis. Auch in dieser Studie war das AIDS-freie Überleben trotz häufigerem IRIS besser wenn die Therapie innerhalb von vier Wochen nach Beginn der TB-Therapie (Median 9 Tage ) eingeleitet wurde als ein verzögerter Beginn nach vier Wochen und später (Median 59 Tage) (AIDS oder Tod 6,9 vs 7,8 pro 100 Personenjahre). Und auch in dieser Studie profitierten die Patienten mit weit fortgeschrittener HIV-Infektion signifikant mehr (<50 CD4/µl 8,5 vs 26,3 /100 Personenjahre; >50 CD4/µl 6,6 vs 4,4/100 Patientenjahre). Ein IRIS wurde bei den Patienten mit schlechtem Immunstatus bei 46,8 vs 9,9/100 Personenjahre und bei Patienten mit besseren Helferzellen bei 15,8 vs 7,2/100 Personenjahre beschrieben.
Fazit: Nun liegen mit der CAMELIA-Studie, die vor einigen Monaten veröffentlicht wurde, drei Studien vor, die den Nutzen einer frühen HAART, d.h. zwei bis vier Wochen nach Einleiten der TB-Therapie, bei Patienten mit <50 CD4/µl bestätigen. Problematisch ist dabei das häufigere Auftreten eines IRIS und überlappende Nebenwirkungen der antiretroviralen und tuberkulostatischen Therapie.
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