SMART: Kontinuierliche HIV-Therapie nachteilig für die Knochen
Therapiepausen führen laut der SMART-Studie zu einer schnelleren Krankheitsprogression und einer erhöhten Gesamtmortalität und sollten deshalb nicht durchgeführt werden. In einer Substudie wurde aber sowohl mit Therapiepausen als auch mit kontinuierlicher antiretroviraler Therapieein ein Verlust der Knochendichte festgestellt. Die kontinuierliche Therapie trug jedoch mehr zum Knochendichteverlust bei und scheint auch die Frakturrate zu erhöhen.
Die SMART-Substudie untersuchte bei 275 von den insgesamt 5.472 teilnehmenden Patienten zusätzlich die Knochendichte der Lendenwirbelsäule und Hüfte zu Studienbeginn und danach jährlich mit Computertomographie und DEXA-Scan. Insgesamt 142 Patienten wurden dem Studienarm mit kontinuierlicher Therapie und 133 dem Studienarm mit den CD4-gesteuerten Therapiepausen randomisiert zugeordnet. Die Patienten in den beiden Gruppen waren im Median 43 bzw. 45 Jahre alt, 25% bzw. 15% der Teilnehmer waren Frauen und 51% bzw. 41% Raucher, die mediane CD4-Zellzahl betrug 525 bzw. 590 Zellen/µl. Zu Studienbeginn hatten laut DEXA-Messungen bereits 40% eine initial niedrige Knochendichte und jeweils 4% in jeder Gruppe eine Osteoporose.
Nach durchschnittlich 2,4 Jahren Beobachtungszeit zeigte sich bei den 214 auswertbaren Patienten, dass im Vergleich zu den Patienten mit Therapiepausen bei Patienten unter kontinuierlicher HIV-Therapie die Knochendichte signifikant stärker abnahm: Pro Jahr kam zu einem Rückgang der Knochendichte um 0,9% am Oberschenkelhals und um 2,9% (CT-Scan) bzw. 0,4% (DEXA-Messung) in der Lendenwirbelsäule. Die Unterschiede in den beiden Gruppen im Beobachtungszeitraum: 1.4% im Oberschenkelhals (95% CI 0.5-2.3, p = 0.002), 2.9% in der Lendenwirbelsäule (CT-Scan) (95% CI 0.7 - 5.1, p= 0.01) und 1.2% in der Lendenwirbelsäule (DEXA-Scan) (95% CI 0.02 -2.3, p = 0.05). Im Studienarm mit Therapiepausen blieb die Knochendichte das erste Jahr stabil, nahm danach jedoch vermutlich wegen des zunehmenden Einsatzes antiretroviraler Medikamente fast in gleichem Maß wie unter kontinuierlicher Therapie ab. In der gesamten SMART-Kohorte traten nach einer mittleren Beobachtungszeit von 2,8 Jahren bei den 2.753 durchgehend behandelten Patienten zehn schwere Frakturen (0,13/100 Patientenjahre) und bei den 2.720 Patienten mit Therapiepausen zwei schwere Frakturen auf (0,03/100 Patientenjahre) (p<0,04).
In Übereinstimmung mit anderen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen d4T, AZT und Lopinavir/r und abnehmender Knochendichte festgestellt werden, im Gegensatz zu anderen Studien jedoch kein Zusammenhang mit Tenofovir. Die Substudie war jedoch nicht darauf ausgelegt, den Einfluss einzelner HIV-Medikamente auf die Knochendichte nachzuweisen.
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