Retherapie
SOF/VEL mit/ohne Proteasehemmer
In zwei multizentrischen Phase-2-Studien erhielten vorbehandelte Patienten 12 Wochen lang die 3er- Kombination Sofosbuvir (NS5B-Polymerasehemmer), Velpatasvir (pangenotypischer NS5A-Hemmer) und GS-9857 (pangenotypischer NS3/4A Proteasehemmer).
In der Studie, an denen Patienten mit allen Genotypen teilnahmen, hatte etwa die Hälfte GT 1, 16% GT 2, 27% GT3 3 und 7% GT 4 oder 6. Rund 50% hatten eine Zirrhose. 80% waren mit DAA vorbehandelt, 27% hatten einen NS5A-Hemmer, 60% hatten RAVs bei Studienbeginn.
Die SVR-Rate betrug 99% (100% GT 1, 2, 4/6, 97% GT 3). Es wurde nur ein Relaps beobachtet. Dies war eine 58jährige weiße Frau mit GT 3 und Zirrhose. Bei Therapiebeginn hatte sie eine NS5A-RAV. Bei Relaps 8 Wochen nach Therapieende wurde eine neue NS3-RAV nachgewiesen.
In der zweiten Studie TRIOLOGY-3 erhielten 49 mit DAA vorbehandelte Patienten mit GT1 die 3er-Kombination mit/ohne Ribavirin. 90% hatten GT1a, rund 50% eine Zirrhose. Die SVR-Rate lag bei 98%. In der Studie wurde nur ein Relaps beobachtet: ein 61jähriger schwarzer Mann mit Zirrhose, der zuvor 24 Wochen mit Sofosbuvir/Ledipasvir behandelt wurde. Bei Studienbeginn hatte der Mann drei NS5A-RAVs, nach dem Relaps zusätzlich eine neue NS5A-RAV plus vier NS3-RAVs. Ribavirin hatte keinen zusätzlichen Nutzen, führte aber erwartungsgemäß zu mehr Nebenwirkungen.
In einer dritten Studie erhielten Patienten nach Versagen Sofosbuvir/Velpatasvir mit/ohne GS-Proteasehemmer 24 Wochen Sofosbuvir/Velpatasvir mit Ribavirin (n=69, GT 1-3). Die SVR-Rate lag bei GT 1 und 2 auch bei Patienten mit vorbestehenden NS5A-RAVs sehr gut (SVR 99% und 100%), lediglich bei Patienten mit GT3 führten die NS5A-RAVs zu einer mit 77% deutlich niedrigeren SVR-Rate. 16 Patienten hatten GT3. 13/16 hatten NS5A-RAVs. 11/13 hatten Y93H und von diesen erreichten 9 (82%) die SVR. 5 Patienten hatten 2 und 3 Patienten 3 NS5A-RAVs. Alle 8 Patienten erreichten die SVR.
Kommentar Dr. Ramona Pauli, München
Nach Versagen einer DAA-Therapie bleiben meist Resistenzen zurück, von denen insbesondere die NS5A-RAVs länger persistieren und nachfolgende Optionen beeinträchtigen können. Derzeit werden zwei Strategien zur Lösung dieses Problems geprüft: Eine Verlängerung der Therapie mit/ohne zusätzlich Ribavirin sowie die Kombination von drei neueren DAA mit unterschiedlichem Wirkmechanismus mit/ohne Ribavirin. Letzteres scheint sehr gut zu funktionieren selbst bei Resistenzen und sogar ohne Ribavirin. Die längere Therapie mit Sofosbuvir/Velpatasvir plus Ribavirin scheint auch gut zu funktionieren – doch wie zuverlässig sind diese Daten angesichts der kleinen Patientenzahlen? Konsequenzen für die klinische Praxis kann man daraus nicht ableiten. Aber das Gefühl bleibt: Drei DAA wirken besser als zwei DAA, also lieber warten...
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